Ενημερωθείτε τώρα!

Eίναι ασφαλής η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας; 

Σκρέκας Γιώργος MD, ISS, EAES Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος www.skrekas.net
FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL.   ΤEL. 210 748 4185 & 6939 193 876 
 

 

Η παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο παχύσαρκος ασθενής βρίσκεται γενικά σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν χειρουργηθεί. Οι επεμβάσεις της παχυσαρκίας κατατάσσονται στην κατηγορία των βαρέων χειρουργικών επεμβάσεων. Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρότερος στις σχετικά απλές επεμβάσεις (πχ στην κάθετη γαστροπλαστική η θνητότητα είναι μικρότερη από 0,2%). Στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης που περιλαμβάνονται εκτομές οργάνων και αναστομώσεις, η πιθανότητα επιπλοκών και η θνητότητα τριπλασιάζονται. Οι επιπλοκές στη χειρουργική της παχυσαρκίας μπορεί να διακριθούν σε δυο κατηγορίες. Στις περιεγχειρητικές επιπλοκές, αυτές δηλαδή που συμβαίνουν στο χειρουργείο και μέσα στις πρώτες 30 μέρες μετά την χειρουργική επέμβαση (πίνακας 1) και στις απώτερες επιπλοκές που έχουν σχέση με το είδος της επέμβασης (πίνακας 2). Αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως πολύ αργότερα, μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση. Τέτοιες επιπλοκές είναι τα γαστρικά ή αναστομωτικά έλκη, στενώσεις των αναστομώσεων, εντερική απόφραξη (ειλεός), εσωτερικές και εξωτερικές κήλες και νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με την κακή θρέψη και την απώλεια βάρους. Το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σε γενικές γραμμές μικρό και η θνητότητα ελάχιστη όταν η επέμβαση γίνει με σωστή τεχνική και τηρηθούν οι ενδείξεις. Σύμφωνα με τη Διεθνή Βάση Δεδομένων της Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (IBSR - 2001 / 10,993 ασθενείς) το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών στη χειρουργική της παχυσαρκίας είναι 1.5-7.2% (πίνακας 1). 

Πίνακας 1. Περιεγχειρητικές επιπλοκές σε χειρουργικές επεμβάσεις παχυσαρκίας.

Μικρές

(συνήθως χωρίς σοβαρό κίνδυνο)

Ποσοστο (%) 

   Ατελεκτασίες, πλευριτικές συλλογές, πνευμονία 2 - 5
   Λοίμωξη τραύματος 10 - 15
   Ορώδης συλλογή τραύματος 20 - 40
   Κάκωση σπληνός, ήπατος <1
   Ουρολοίμωξη <1
   Ειλεός <1 

Μεγάλες

(συχνά απειλητικές για τη ζωή) 

   Διαφυγές από αναστομώσεις, περιτονίτις 

0.65 - 1.5

   Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού, μετεγχειρητική αιμορραγία 0.24 - 1.4
   Καρδιακές επιπλοκές <1
   Πνευμονική εμβολή 1 - 2
   Αναπνευστική ανεπάρκεια <1
   Διάσπαση τραύματος <1
   Ενδοκοιλιακά αποστήματα <1
   Νευρολογικές επιλοκές <1
   Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, θρομβοφλεβίτις <1
   Παγκρεατίτις <1

 

Στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται με επιτυχία περιορίζοντας τη θνητότητα σε λιγότερο απο 1%. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή. Η πνευμονική εμβολή οφείλεται στη μετανάστευση κάποιου φλεβικού θρόμβου αίματος από τη θέση που σχηματίστηκε (συνήθως από τα κάτω άκρα) προς την καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Όταν ο θρόμβος είναι μεγάλος προκαλεί απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας και μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο. Τις περισσότερες φορές όμως (στα 2/3 των περιπτώσεων) η πνευμονική εμβολή δεν είναι σοβαρή και αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη αγωγή. Για την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, χορηγούνται προληπτικά αντιπηκτικά φάρμακα σε όλους τους ασθενείς που χειρουργούνται. Οι ασθενείς πρέπει να κινητοποιούνται όσο γίνεται πιο γρήγορα μετά την επέμβαση για να αποφευχθεί η δημιουργία μεγάλων θρόμβων στη φλεβική κυκλοφορία. 

Η δεύτερη σε συχνότητα επικίνδυνη επιπλοκή είναι η διαφυγή από τις συρραφές του στομάχου ή του εντέρου (0.65 - 5%). Σήμερα οι συρραφές αυτές γίνονται με αυτόματα συρραπτικά εργαλεία που εξασφαλίζουν την απαραίτητη στεγανότητα. Όταν η διαφυγή είναι μεγάλη μπορεί να δημιουργηθούν ενδοκοιλιακά αποστήματα και περιτονίτιδα και να χρειαστεί επείγουσα επενεγχείρηση. Οι λιγότερο σοβαρές επιπλοκές (ατελεκτασίες, πνευμονία, λοίμωξη τραύματος κλπ) δεν δημιουργούν συνήθως σοβαρό κίνδυνο, καθυστερούν όμως την ανάρρωση και παρατείνουν τη νοσηλεία.  

 

Πίνακας 2. Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές σε επεμβάσεις παχυσαρκίας.

Ποσοστό % 
  Μετεγχειρητική κήλη σε ανοιχτές επεμβάσεις 20 - 25
  Επίμονοι εμετοί (κυρίως σε επεμβάσεις περιορισμού) 10 - 14
  Στένωση αναστομώσεων 2 - 10
  Αναστομωτικό έλκος 3 - 15
  Γαστροισοφαγική παλινδρόμηση (σε επεμβάσεις περιορισμού) 4 - 18
  Γαστρικό συρίγγιο < 1
  Εντερική απόφραξη (ειλεός) 2 - 3
  Σιδηροπενία, έλλειψη βιταμινών 10 - 54
  Παροδική τριχόπτωση 15 - 20
  Διάρροιες 8 - 24

  Ηπατική ανεπάρκεια - κίρρωση (συνήθως μετά απο χολοπαγκρεατική εκτροπή)

0.2 - 4

 

Οι απώτερες επιπλοκές δεν μπορούν πάντοτε να αποφευχθούν. Οι ανοιχτές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας συνδέονται με ένα ιδιαίτερα ψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής κήλης. Στην παχυσαρκία η ενδοκοιλιακή πίεση είναι αυξημένη λόγω της συσσώρευσης λίπους και η κατάσταση αυτή προδιαθέτει στη διάσπαση των ραφών και τη δημιουργία κήλης. Η μετεγχειρητική συλλογή υγρού στο τραύμα είναι μια επίσης πολύ συχνή επιπλοκή της ανοιχτής χειρουργικής και οφείλεται στην τήξη του λίπους της περιοχής του χειρουργικού τραύματος. 

Η κακή συμμόρφωση των ασθενών με τις μετεγχειρητικές συνθήκες διατροφής μπορεί να προκαλέσει συχνούς εμέτους ή σύνδρομο dumping. Η στένωση των αναστομώσεων λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού, εμφανίζεται μερικούς μήνες μετά την επέμβαση και εκδηλώνεται επίσης με εμέτους και αποφρακτικά φαινόμενα. Η κατάσταση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές αλλά μπορεί να χρειαστεί επανεπέμβαση.

Στις εκτεταμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης (κυρίως στη χολοπαγκρεατική εκτροπή), η αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, η μαζική απώλεια βάρους και η σοβαρή δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών μπορεί να παραβλάψουν την ηπατική λειτουργία. Πρόκειται ευτυχώς για μια σπάνια επιπλοκή (0.2-4%) που δεν μπορεί να προβλεφθεί και συνήθως εμφανίζεται με τη μορφή οξείας επιδείνωσης της προϋπάρχουσας χρόνιας στεατοηπατίτιδας (λιπώδες ήπαρ) από την οποία πάσχουν όλοι σχεδόν οι παχύσαρκοι. Η οξεία νεκρωτική στεατοηπατίτιδα εκδηλώνεται λίγες εβδομάδες μετά την επέμβαση με εκσεσημασμένη αύξηση των ηπατικών ενζύμων (>1000 iu). Μερικές φορές είναι αναστρέψιμη με θρεπτική υποστήριξη και χορήγηση Μετρονιδαζόλης. Όταν η στεατοηπατίτιδα είναι σοβαρή και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, επιβάλλεται επανεγχείρηση για βελτίωση της απορροφητικότητας του πεπτικού ή αναστροφή της επεμβάσεως, γιατί διαφορετικά μπορεί να καταλήξει σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια.  

Για να περιοριστεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα. Όταν συνυπάρχουν σοβαρά προβλήματα υγείας ή όταν η φυσική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, το χειρουργείο πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου προετοιμαστεί κατάλληλα ο ασθενής. Οι ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, άσθμα ή χρόνια βρογχίτιδα και οι καπνιστές θα πρέπει να προετοιμάζονται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η συνεργασία του ασθενούς παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών. Η έγκαιρη κινητοποίηση και η συμμόρφωση με τις υποδείξεις του γιατρού θα βοηθήσουν ώστε να αποφευχθεί η φλεβοθρόμβωση και οι αναπνευστικές επιπλοκές. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών και ειδικά των αναπνευστικών επιπλοκών, αυξάνεται ανάλογα με το Δείκτη Σωματικού Βάρους. Οι ασθενείς με ακραίες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60) αποτελούν μια ομάδα εξαιρετικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου και μερικές φορές χρειάζεται πολυσταδιακή θεραπευτική προσέγγιση. Στην πρώτη φάση επιδιώκεται μια σημαντική απώλεια βάρους για να μειωθεί ο χειρουργικός κίνδυνος. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό δίαιτας και άσκησης, με γαστρικό μπαλόνι ή και με κάποια επέμβαση περιοριστικού τύπου (συνήθως λαπαροσκοπική γαστρεκτομή τύπου sleeve ή γαστρικό μπαλόνι). Εφ' όσον χρειαστεί πιό εκτεταμένη επέμβαση αυτή γίνεται σε δεύτερο χρόνο, συνήθως μετά από μερικούς μήνες.

 



 

© 2003-2005 goMED Ltd. All rights reserved.