Χειρουργικές επεμβάσεις που περιορίζουν τη χωρητικότητα του στομάχου. 

 

Σκρέκας Γιώργος MD, ISS, EAES Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος www.skrekas.net
FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL.ΤEL. 210 7484185-8 & 6939 193 876  

  Εισαγωγή. Τα υπέρ και τα κατά των περιοριστικών επεμβάσεων.
  Κάθετη γαστροπλαστική
  Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος
  Σύγκριση διαμερισματοποίησης και ρυθμιζόμενου δακτυλίου
  H γαστροπλαστική Sleeve (γαστρικό μανίκι)
  Συγκριτική μελετη γαστροπλαστικής Sleeve και ρυθμιζόμενου δακτυλίου
  H νέα τεχνική της λαπαροσκοπικής γαστρικής πτύχωσης
  Βιβλιογραφία

 

 

 

Εισαγωγή. Τα υπέρ και τα κατά των περιοριστικών επεμβάσεων.

 

Επεμβάσεις 1ης γενιάς. 

Η κάθετη γαστροπλαστική (διαμερισματοποίηση) και η περίδεση του στομάχου με ρυθμιζόμενο δακτύλιο σιλικόνης είναι οι δύο παλαιότερες και πιό γνωστές επεμβάσεις αυτής της κατηγορίας. Οι επεμβάσεις αυτές αποσκοπούν στην κλεψυδροειδή διαίρεση του στομάχου σε δυο άνισα διαμερίσματα, με τη δημιουργία μιάς γαστρικής στένωσης. Στην κάθετη γαστροπλαστική η δίοδος επικοινωνίας των διαμερισμάτων (stoma) ενισχύεται με ένα σταθερό κολλάρο (δακτύλιο) απο συνθετικό υλικό. Στη νεότερη έκδοση της επεμβάσεως (ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος) η δίοδος επικοινωνίας ρυθμίζεται ανάλογα με τις ανάγκες της κάθε περιπτώσεως. Στις επεμβάσεις αυτές η τροφή εισέρχεται πρώτα στο μικρότερο διαμέρισμα χωρητικότητας 20-30 περίπου γραμμαρίων (γαστρικός θύλακος). Η γρήγορη διάταση του θυλάκου με μικρές ποσότητες προκαλεί δυσφορία και αναστέλλει την λήψη τροφής. 

  • Το πρόβλημα του κλεψυδροειδούς στομάχου.

Το βασικό πρόβλημα του κλεψυδροειδούς στομάχου έγκειται στο ανώτερο μέρος του που υποδέχεται την τροφή. Ο γαστρικός θύλακος υφίσταται καθημερινά την πίεση της εισερχόμενης τροφής, η οποία με τη σειρά της εξαρτάται και από τις διαστάσεις της γαστρικής στένωσης. Η διαμερισματοποίηση υπήρξε το gold standard στη βαριατρική χειρουργική για περισσότερο από 20 χρόνια και η πολυετής διεθνής εμπειρία με αυτή την επέμβαση απέδειξε ότι ο κλεψυδροειδής στόμαχος δεν αποτελεί ένα σταθερό ανατομικό σχηματισμό, αλλά μια παθοφυσιολογική οντότητα με ιδιαίτερες απαιτήσεις στη διατροφή και υψηλή συχνότητα απώτερων επιπλοκών.
Η διάταση του γαστρικού θυλάκου είναι η συχνότερη απώτερη επιπλοκή της διαμερισματοποίησης και του γαστρικού δακτυλίου (25-40% μετά τα 3 χρόνια). Η κατάσταση αυτή εκδηλώνεται με εμετούς, βαριά γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα και σιδηροπενία (σύνδρομο μεγάλου γαστρικού θυλάκου). Στα τέλη της δεκαετίας του ’80 ο E. Mason απέδειξε πειραματικά ότι με την ελαχιστοποίηση των διαστάσεων του γαστρικού θυλάκου (<25 ml) η συχνότητα της
διάτασής του μπορεί να περιοριστεί. Όμως τα υψηλά ποσοστά της ίδιας επιπλοκής με το γαστρικό δακτύλιο, αποδεικνύουν ότι στην πράξη ο μικρός θύλακος δεν λύνει από μόνος του το πρόβλημα (συχνότητα διάτασης θυλάκου και ολίσθησης του δακτυλίου 35-40% στα 5 χρόνια), διότι ο γαστρικός θύλακος και η γαστρική στένωση (stoma) αποτελούν μια ενιαία λειτουργική μονάδα. 
Η διαιτολογική ανατροπή που προκαλεί ο κλεψυδροειδής στόμαχος αποτελεί ένα ακόμη πρόβλημα. Η γαστρική στένωση αποκλείει συχνά από τη διατροφή μια μεγάλη ομάδα τροφίμων στην οποία περιλαμβάνονται τα φρέσκα λαχανικά, αρκετά φρούτα, μερικά είδη ζυμαρικών, ψωμί και ερυθρό κρέας. Οι τροφές αυτές που θεωρούνται απαραίτητα στοιχεία μιάς υγιεινής διατροφής, προκαλούν συχνά δυσπεψία, απόφραξη και εμέτους λόγω της γαστρικής στένωσης. Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς με διαμερισματοποίηση και δακτύλιο εθίζονται σταδιακά στην κατανάλωση λιπαρών και μαλακών τροφίμων, επειδή αυτό διευκολύνει την πέψη τους. Με αυτές τις επεμβάσεις, η απώλεια βάρους όπως και η σταθεροποίησή του βασίζεται κυρίως στην εμπέδωση κανόνων, την αλλαγή συμπεριφοράς και την προσεκτική διατροφή. Αντίθετα, η συχνή κατανάλωση μαλακών τροφών αποτελεί μια αναγνωρισμένη αιτία ανάκτησης βάρους μετά από διαμερισματοποίηση και δακτύλιο και αναφέρεται σαν σύνδρομο μαλακών θερμίδων (soft calorie syndrome). Συνεπώς, οι περιοριστικές επεμβάσεις με κλεψυδροειδή στόμαχο προϋποθέτουν κάποιο μακροχρόνιο πρόγραμμα ιατρικής και διατροφικής παρακολούθησης και ψηλό επίπεδο συνεργασίας,
διαφορετικά το αποτέλεσμα θα είναι πρόσκαιρο ή θα προκληθούν επιπλοκές (δείτε σχετικά εδώ).


Η δεύτερη γενιά των περιοριστικών επεμβάσεων.

1. Η γαστροπλαστική sleeve (γαστρικό μανίκι) είναι μια νέα λαπαροσκοπική τεχνική περιορισμού του στομάχου, που ακολουθεί τελείως διαφορετική φιλοσοφία. Εδώ ο γαστρικός περιορισμός είναι πραγματικός χωρίς δημιουργία στενώσεων και χωρίς εμφύτευση ξένων προς τον οργανισμό υλικών. Η συγκεκριμένη επέμβαση καταστέλλει επίσης τους νευροορμονικούς μηχανισμούς της πείνας και προκαλεί ήπια ανορεξία. Με τη γαστροπλαστική sleeve δεν υπάρχουν αποφράξεις, οι εμετοί είναι σπάνιοι και αποφεύγονται οι απώτερες επιπλοκές που προκαλούν τα ξένα εμφυτεύματα. Πληροφορίες για τις γαστροπλαστικές τύπου sleeve δείτε εδώ. 

2. Η λαπαροσκοπική γαστρική πτύχωση είναι η νεότερη τεχνική περιορισμού της χωρητικότητας του στομάχου για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Η επέμβαση μοιάζει απο άποψη φυσιολογίας αλλά και εξωτερικά με τη γαστροπλαστική sleeve (γαστρικό μανίκι). Το στομάχι παίρνει μορφή σωλήνα χωρίς όμως να αφαιρεθεί κάποιο μέρος του, μόνο με πτύχωση του μείζονος τόξου με εξωτερικές ορομυικές ραφές. Με την τεχνική αυτή η χωρητικότητα και η διατασιμότητα του στομάχου περιορίζονται δραματικά και ο κορεσμός επέρχεται με μικρότερες ποσότητες τροφής. Η μέθοδος συνδυάζει όλα τα πλεονεκτήματα του γαστρικού δακτυλίου και της τεχνικής sleeve: ελαχιστοποίηση τραύματος και επιπλοκών, αποφυγή εμφύτευσης ξένων υλικών στον οργανισμό, αξιόλογη απώλεια βάρους και πλήρη αναστρεψιμότητα. Με τη γαστρική πτύχωση δεν υφίσταται πρακτικά κίνδυνος σηπτικών επιπλοκών γιατί δεν γίνεται εκτομή του στομάχου, ενώ υπάρχει η δυνατότητα αναστροφής. Με την αφαίρεση των ραμάτων ο στόμαχος ανακτά αυτόματα το αρχικό του σχήμα. Πληροφορίες για τη λαπαροσκοπική γαστρική πτύχωση δείτε εδώ.

 

 

 

 

 

 

Η κάθετη γαστροπλαστική (διαμερισματοποίηση).


Είναι η πιο παλιά επέμβαση αυτής της κατηγορίας. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1982 από τον καθηγητή E.Ε. Mason του Πανεπιστημίου Iowa των ΗΠΑ. Η ανοιχτή επέμβαση γίνεται με μια μέση τομή 10-12 περίπου εκατοστών στο επιγάστριο. Η λαπαροσκοπική διαμερισματοποίηση είναι τεχνικά εξαιρετικά δύσκολη και επιχειρείται σε ελάχιστα κέντρα του εξωτερικού. Το ανώτερο τμήμα του στομάχου συρράπτεται κάθετα σε μήκος 4–6 cm έτσι ώστε να δημιουργηθεί ο μικρός γαστρικός θύλακος (εικόνα 1). Ο θύλακος αυτός επικοινωνεί με το υπόλοιπο στομάχι με ένα στόμιο που ρυθμίζεται να έχει διάμετρο 1.2 cm. Για να προστατευθεί απο μελλοντική διάταση, το στόμιο ενισχύεται εξωτερικά με ένα κολλάρο συνθετικού υλικού (δακτύλιος) ή μη απορροφήσιμα ράμματα (τεχνική Long). Το μέγεθος του θυλάκου και η διάμετρος του στομίου παίζουν καθοριστικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα της επέμβασης. Όταν το στόμιο είναι αρκετά μεγάλο υπάρχει ταχεία κένωση του θυλάκου με αποτέλεσμα μεγαλύτερη κατανάλωση τροφής και μικρότερη απώλεια βάρους. Αντίθετα όταν είναι στενότερο απ’ όσο πρέπει, προκαλούνται εύκολα εμετοί. Από την άλλη πλευρά όταν ο γαστρικός θύλακος είναι μεγάλος και η απορροή σχετικά περιορισμένη προκαλείται γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και εμετούς (σύνδρομο μεγάλου γαστρικού θυλάκου). Παραλλαγές της μεθόδου είναι η κάθετη γαστροπλαστική κατά McLean (εικόνα 2). 

Εικ. 1 Κάθετη γαστροπλαστική κατά Mason

Εικ. 2 Κάθετη γαστροπλαστική κατά Mclean.

Ενδείξεις: Η κάθετη γαστροπλαστική είναι κατάλληλη για άτομα με ΔΣΒ 40 - 45 που έχουν κάποια αυτοκυριαρχία και δεν είναι εθισμένα στην κατανάλωση γλυκισμάτων ή snacks. 

Σχετικές αντενδείξεις: Κακοήθης παχυσαρκία (ΔΣΒ>55), ανεξέλεγκτη βουλιμία, εθισμός σε γλυκίσματα, κακή συνεργασία και απροθυμία συμμόρφωσης με τα μετεγχειρητικά διαιτολογικά δεδομένα της επεμβάσεως. 

Επιπλοκές: Οι συχνότερες επιπλοκές (όπως και όλων των ανοιχτών επεμβάσεων κατά της παχυσαρκίας) είναι η μετεγχειρητική συλλογή υγρού στο τραύμα (μέχρι 40%) και η μετεγχειρητική κήλη (10-25%). Η πλέον επικίνδυνη αλλά ευτυχώς σπάνια επιπλοκή είναι η διαφυγή από τη συρραφή του στομάχου που μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Η δημιουργία γαστρο-γαστρικού συριγγίου ανάμεσα στο θύλακο και το κυρίως στομάχι ήταν αρκετά συχνή με την επέμβαση Mason (10-50%), όμως με την τεχνική McLean είναι σπάνια. Η επιπλοκή αυτή είναι συνήθως ακίνδυνη αλλά οδηγεί σε σημαντική ανάκτηση βάρους. Η στένωση του γαστρικού στομίου είναι μια ακόμη απώτερη επιπλοκή και μπορεί να συμβεί μήνες μετά την επέμβαση. Εκδηλώνεται με επίμονους εμέτους και αντιμετωπίζεται συνήθως με ενδοσκοπικές διαστολές. Σε μερικές όμως περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί νέα επέμβαση. Διάβρωση και διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου από τον συνθετικό δακτύλιο μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, αποφρακτικές εκδηλώσεις ή ανάκτηση βάρους. Η επιπλοκή αυτή είναι μάλλον σπάνια (<5%) και αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική αφαίρεση του υλικού ή επανεπέμβαση. Σε περίπτωση επίμονης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, χορηγούνται αντιόξινα ή PPI's. Η συχνή υπερπλήρωση του θυλάκου και οι προκλητοί έμετοι (πχ βουλιμία) προκαλούν προοδευτική διάταση του γαστρικού θυλάκου και επίμονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα και ανάκτηση βάρους (σύνδρομο διατεταμένου γαστρικού θυλάκου - δείτε σχετικά εδώ). Η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται με επανεπέμβαση. Η θνητότητα της επεμβάσεως είναι μικρή (λιγότερο από 3/1000).

Σχόλια: Η κάθετη γαστροπλαστική ακολουθείται από μια περίοδο ανορεξίας που διαρκεί 3-6 μήνες. Στο διάστημα αυτό παρατηρείται και η μεγαλύτερη απώλεια βάρους. Όταν τηρηθούν οι ενδείξεις η επέμβαση είναι αποτελεσματική στο 80-85% των ασθενών. Η μέση απώλεια πλεονάζοντος βάρους 3 χρόνια μετά την επέμβαση είναι 50-65%. Για τη σταθεροποίηση του βάρους τα ημερήσια γεύματα πρέπει να περιορίζονται στα 3 - 4 διότι αλλιώς οι προσλαμβανόμενες θερμίδες είναι πολλές. 

Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν μαλακές και υγρές τροφές που περιέχουν μεγάλες ποσότητες λίπους και ζάχαρης (πχ τσιπς, ξηροί καρποί, χυμοί, σοκολάτα, μπισκότα, παγωτά κλπ) γιατί οι τροφές αυτές δεν δημιουργούν κορεσμό. Η επιλεκτική κατανάλωση μαλακών τροφών αποτελεί το μεγαλύτερο κίνδυνο μελλοντικής ανάκτησης βάρους (soft calorie syndrome). Αντίθετα σκληρές, ινώδεις και υδρόφιλες τροφές όπως το κρέας, το ψωμί, το ρύζι και τα ζυμαρικά είναι μεν δύσπεπτες αλλά δημιουργούν κορεσμό που διαρκεί. Τα δυσπεπτικά ενοχλήματα διαφέρουν από άτομο σε άτομο αλλά η ανοχή στις τροφές βελτιώνεται με το χρόνο. Η λήψη υγρών κατά τη διάρκεια γεύματος δεν επιτρέπεται γιατί διευκολύνει την κένωση του στομάχου, πράγμα που είναι αντίθετο προς τους στόχους της επέμβασης. Η κάθετη γαστροπλαστική θεωρείται ανεπαρκής στην πολύ βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>55). 

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ

Από τα τέλη της δεκαετίας του '90 η επέμβαση αυτή δέχτηκε έντονη κριτική λόγω της σταδιακής ανάκτησης βάρους (το 40 - 70% των ασθενών ανακτά αρκετό βάρος στα 3–5 χρόνια μετά την επέμβαση), των συχνών επεισοδίων εμετού και της ανάγκης για συμμόρφωση με "σκληρούς" διαιτητικούς κανόνες. Η λαπαροσκοπική διαμερισματοποίηση παρουσιάζει σοβαρές τεχνικές δυσκολίες. Σήμερα η μέθοδος έχει πρακτικά εγκαταληφθεί και έχει αντικατασταθεί από το γαστρικό δακτύλιο. 

 

 

 

Μειονεκτήματα της διαμερισματοποίησης

Απαιτείται μακροχρόνια συμμόρφωση με διαιτητικές οδηγίες και διατροφικούς κανόνες.

Συχνά επεισόδια αποφρακτικής γαστρίτιδας και εμέτων.

Aνεπαρκής για τη βαριά παχυσαρκία με ΔΣΒ>55 (Μέση απώλεια βάρους 45-50 κιλά).

Ακατάλληλη για άτομα με βουλιμία και ανεξέλεγκτη παρορμητική συμπεριφορά.

Σημαντική ανάκτηση βάρους μετά από 3-5 χρόνια στο 40-70% των ασθενών.

 

 

 

Ο Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος σιλικόνης.

Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος αποτελεί εξέλιξη της οριζόντιας γαστροπλαστικής. Η τεχνική του δακτυλίου επινοήθηκε από τον Kuzmak το 1983 και βελτιώθηκε την τελευταία δεκαετία. Το σημαντικότερο πλεονέκτημά της είναι η ευκολία τοποθέτησης της συσκευής  που γίνεται λαπαροσκοπικά, με ελάχιστο τραυματισμό των ιστών. Η επέμβαση δεν απαιτεί τομή ή συρραφή του στομάχου. Η διαφορά από την διαμερισματοποίηση είναι ότι στην περίπτωση του δακτυλίου ο διαχωρισμός του στομάχου γίνεται οριζόντια, έτσι ώστε το στομάχι να λαμβάνει σχήμα άνισης κλεψύδρας  με ένα γαστρικό θύλακο χωρητικότητας 15-20 g (εικόνα 3). 

Ο δακτύλιος είναι κατασκευασμένος από βιοσυμβατή σιλικόνη και διαθέτει αεροθάλαμο που η εσωτερική του διάμετρος αυξομοιώνεται κατα βούληση. Η χειρουργική τεχνική της εμφύτευσης της συσκευής είναι εξαιρετικά απλή: Με γενική αναισθησία και μετά τη σχετική παρασκευή, γίνεται περίδεση της καρδιακής μοίρας του στομάχου με τον γαστρικό ιμάντα, 1,5 cm κάτω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Οι ρυθμίσεις του δακτυλίου γίνονται από την ειδική θυρίδα (port) που εμφυτεύεται στο υποδόριο του κοιλιακού ή του θωρακικού τοιχώματος. Η θυρίδα αυτή επικοινωνεί με τον αεροθάλαμο του δακτύλιου με ένα λεπτό σωλήνα σιλικόνης. Η πλήρωση του δακτυλίου γίνεται με ακτινοσκιερό αποστειρωμένο υγρό ή φυσιολογικό ορό. Με κάθε πλήρωση η εσωτερική διάμετρος του δακτυλίου μικραίνει πιέζοντας το στόμαχο και παρακωλύει τη διέλευση της τροφής. Η προκαλούμενη δυσφαγία περιορίζει δραστικά τις ποσότητες της τροφής και οδηγεί σε απώλεια βάρους. Για να αποφευχθούν οι επιπλοκές, οι ρυθμίσεις του δακτυλίου γίνονται πάντα σταδιακά. 

Ενδείξεις και αντενδείξεις: Οι ενδείξεις είναι ίδιες με αυτές της κάθετης γαστροπλαστικής. Οι ασθενείς με ΒΜΙ άνω των 50Kg/m2 εμφανίζουν ψηλά ποσοστά αποτυχίας και επιπλοκών. Στις αντενδείξεις θα πρέπει να προστεθούν η ύπαρξη μεγάλης διαφραγματοκήλης,  η προηγούμενη επέμβαση στο στομάχι, η ύπαρξη συμφύσεων στην άνω κοιλιά και η εξεσημασμένη ηπατομεγαλία που μερικές φορές καθιστά τεχνικά δύσκολη τη λαπαροσκοπική επέμβαση.

Αποτελέσματα: Με βάση τα αποτελέσματα της τριετούς Εθνικής πολυκεντρικής μελέτης των ΗΠΑ, ο δακτύλιος έγινε (με επιφύλαξη) αποδεκτός από τον Εθνικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA-2001). Από θεωρητικής απόψεως και λόγω της ομοιότητας των μεθόδων, τα αποτελέσματα του γαστρικού δακτυλίου είναι συγκρίσιμα με αυτά της κάθετης γαστροπλαστικής. Στην πράξη όμως υπάρχουν αρκετές διαφωνίες ως προς την γενικότερη αποτελεσματικότητα και τις επιπλοκές του δακτυλίου. Μερικοί αναφέρουν απώλεια πλεονάζοντος βάρους μέχρι και 65% στα 3 χρόνια, ενώ από άλλους αναφέρονται λιγότερο ενθουσιώδη αποτελέσματα (απώλεια βάρους 25-40% του πλεονάζοντος βάρους). Ένα σχετικά ακαθόριστο ποσοστό ασθενών (5-40%) θα χρειασθεί ξανά χειρουργείο μέσα στα επόμενα 5 χρόνια εξ αιτίας επιπλοκών, βλάβης του δακτυλίου ή αναποτελεσματικότητας. Η δική μας εντύπωση είναι ότι ο δακτύλιος υστερεί σε απόδοση και η απώλεια βάρους είναι λιγότερο προβλέψιμη. Σύμφωνα με μια μελέτη μας που ανακοινώθηκε στο 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (2005), η μέση απώλεια βάρους 12 μήνες μετά από τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου είναι κατά 10-15 κιλά μικρότερη απο αυτή της κάθετης γαστροπλαστικής. Από ορισμένα κέντρα του εξωτερικού αναφέρεται ότι με επαρκή παρακολούθηση και καθοδήγηση η απώλεια βάρους μπορεί να συνεχισθεί για περισσότερο από 2 χρόνια. Απο τα παραπάνω συνάγεται ότι ο γαστρικός δακτύλιος είναι μια μέθοδος απώλειας βάρους κατάλληλη για προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με ΒΜΙ < 45Kg/m2 που έχουν χρόνο και διάθεση να συνεργαστούν και να παρακολουθούνται τακτικά. 

 

Ποιοί δακτύλιοι κυκλοφορούν στην Ελληνική αγορά;  

Johnson & Johnson

Inamed

Cousin

Μερικοί απο τους δακτυλίους και η προέλευσή τους. O γαστρικός δακτύλιος ρυθμίζεται μετά την τοποθέτησή του με την έγχυση υγρού που σ το υδραυλικό του σύστημα. Όταν ο αεροθάλαμος γεμίζει με υγρό, η εσωτερική διάμετρος του δακτυλίου μικραίνει. Με τον τρόπο αυτό στενεύει η διάμετρος του γαστρικού στομίου. 

Συνιστώμενος ενημερωτικός δικτυακός τόπος:  www.gastriclapband.gr

 

Επιπλοκές: Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές της επεμβάσεως είναι ελάχιστες (<1%). Οι πιο σοβαρές είναι η αιμορραγία, η διάτρηση του στομάχου και η βλάβη της συσκευής. Απώτερες επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν ακόμα και χρόνια μετά από την τοποθέτηση του δακτυλίου. Οι κυριότερες από αυτές είναι η διάταση του οισοφάγου και του γαστρικού θυλάκου, η ολίσθηση του δακτυλίου (slippage), ο εγκολεασμός του στομάχου, η διάτρηση του στομάχου, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λοιμώξεις και βλάβες της συσκευής. 

H βλάβη της συσκευής δεν μπορεί να προληφθεί και δεν υπάρχει εγγύηση για τη λειτουργία και το χρόνο ζωής της συσκευής. Τα αναφερόμενα ποσοστά απώτερων επιπλοκών κυμαίνονται από 15-45%. Σε μια πρόσφατη εργασία αναφέρεται ότι ο κίνδυνος απώτερων επιπλοκών με δακτύλιο αυξάνεται συν τω χρόνω με ρυθμό 3-5% ετησίως. Οι περισσότερες επιπλοκές αντιμετωπίζονται με επανεγχείρηση και αφαίρεση της συσκευής χωρίς κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς. Ορισμένες όμως επιπλοκές όπως ο εγκολεασμός και η διάτρηση του στομάχου και οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις είναι σοβαρές και μπορεί να απειλήσουν τη ζωή. Δείτε εδώ τη φυσική ιστορία της συχνότερης επιπλοκής του γαστρικού δακτυλίου. Σήμερα παρατηρείται διεθνώς τάση περιορισμού των ενδείξεων της μεθόδου.

Σε μια πρόσφατη εργασία δημοσιευμένη στο περιοδικό Annals of Surgery, μελετήθηκαν οι απώτερες επιπτώσεις του γαστρικού δακτυλίου σε 500 ασθενείς. Στο 27% των ασθενών η επέμβαση είχε εξαιρετική επιτυχία, στο 49% ένα μέτριο αποτέλεσμα, ενώ στο 24% ελάχιστη επίδραση ή αποτυχία.  Δείτε επίσης εδώ ένα άρθρο του συγγραφέα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και τις ενδείξεις του γαστρικού δακτυλίου, που δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα METRO το 2005. Δείτε ακτινολογικές εικόνες απο τις απώτερες επιπλοκές του γαστρικού δακτυλίου στο δικτυακό τόπο www.gastriclapband.gr.

Πλεονεκτήματα: Τα μόνα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η ευκολία εμφύτευσης της συσκευής και η πολύ μικρή νοσηλεία. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά στο 99,5 % των περιπτώσεων. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος και η νοσηλεία περιορίζεται στις 24 ώρες. Ο ασθενής μπορεί να σιτιστεί άμεσα. Επειδή δεν γίνεται χειρουργική τομή, αποφεύγονται οι συχνές επιλοκές της ανοιχτής χειρουργικής όπως η μετεγχειρητική πνευμονία, οι μετεγχειρητικές κήλες και οι συλλογές υγρού και διαπυήσεις του τραύματος.

Μειονεκτήματα: Ο γαστρικός δακτύλιος πάσχει από τα μειονεκτήματα των βαριατρικών επεμβάσεων που δημιουργούν στενώσεις: Συχνούς εμετούς, αποφράξεις, γαστρικές ενοχλήσεις, περιορισμούς στη διατροφή. Η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου δεν θεωρείται επαρκής τεχνική στις βαρύτερες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>50). Σε ένα σχετικά ψηλό ποσοστό ασθενών (20-25%) η απώλεια βάρους είναι ανεπαρκής. Η συμβολή της μεθόδου στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου παραμένει ασαφής. Το κόστος της συσκευής είναι ψηλό (περίπου 3,000 €), η διάρκεια ζωής της άγνωστη και δεν καλύπτεται από εγγύηση σε περίπτωση βλάβης. Βλάβη ή δυσλειτουργία της συσκευής σημαίνει αποτυχία της επεμβάσεως. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (15-20%) θα ξαναχειρουργηθεί μέσα στα επόμενα 3 - 5 χρόνια, εξ’ αιτίας επιπλοκών ή αναποτελεσματικότητας. 

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Ο γαστρικός δακτύλιος όπως και η διαμερισματοποίηση, θεωρείται ανεπαρκής επέμβαση για την πολύ σοβαρή παχυσαρκία. Στις περιπτώσεις αυτές η απώλεια βάρους μπορεί να μην είναι ικανοποιητική. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα και οι συνέπειες της επέμβασης δεν έχουν ακόμη εκτιμηθεί. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Σύγκριση κάθετης γαστροπλαστικής Mason και ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου.

Ανοιχτή γαστροπλαστική Mason

Λαπαροσκοπικός ρυθμιζόμενος δακτύλιος

 Ημέρες νοσηλείας

4-5 1
 Μετεγχειρητικός πόνος ++++ +
 Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές Ορώδης συλλογή και λοίμωξη τραύματος, διαφυγή και ενδοκοιλιακή λοίμωξη Συνήθως δεν υπάρχουν
 Απώτερες επιπλοκές Εμετοί, μετεγχειρητική κήλη, διάταση θυλάκου, διάτρηση στομάχου. Εμετοί, βλάβη συσκευής, διάταση οισοφάγου και γαστρικού θυλάκου, Slippage.
 Επανεγχειρήσεις στα 5 χρόνια 15-30% 10-25%
 Αισθητικό αποτέλεσμα + ++++
 Υποκειμενικό αίσθημα κορεσμού Αίσθηση γαστρικής πλήρωσης Δυσφαγία, οπισθοστερνικό αίσθημα "κόμπου"
 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Συχνή μετά τα 2 χρόνια Συχνή μετά τα 2 χρόνια

Μέση απώλεια βάρους (12 μήνες  μετά την επέμβαση)

45-50 κιλά 35-45 κιλά
 Αποτέλεσμα Μέτριο ως πολύ καλό Μέτριο ως πολύ καλό

Κόστος (συμπεριλαμβάνονται και οι αμοιβές γιατρών)

5,500 € 4,500 €
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η εκτίμηση του κόστους είναι ενδεικτική, χωρίς να αποκλείεται το ενδεχόμενο σοβαρής απόκλισης.

 

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Keidar A, Szold A, Carmon E, Blanc A, Abu-Abeid S Band slippage after laparoscopic adjustable gastric banding: etiology and treatment. Surg Endosc, 2005, 19(2): 262-7

2. Angrisani L, Furbetta F, Doldi SB, Basso N, Lucchese M, Giacomelli F, Zappa M, Di Cosmo L, Veneziani A, Turicchia GU, Alkilani M, Forestieri P, Lesti G, Puglisi F, Toppino M, Campanile F, Capizzi FD, D’Atri C, Sciptoni L, Giardiello C, Di Lorenzo N, Lacitignola S, Belvederesi N, Marzano B, Bernate P, Iuppa A, Borrelli V, Lorenzo M: Lap Band adjustable gastric banding system: the Italian experience with 1863 patients operated on 6 years. Surg Endosc 17:409–412, 2003 [Medline]  

3. O’Brien PE, Dixon JB: Weight loss and early and late complications: the international experience. Am J Surg 184:42S–45S, 2002  

4. Cadiere GB HJ, Hainaux B, Gaudissart O, Favretti S, Segato G: Laparoscopic adjustable gastric banding. Semin Laparosc Surg 9:105–114, 2002 [Medline]  

5. Rubenstein R: Laparoscopic adjustable gastric banding at a US center with up to 3-year follow-up. Obes Surg 12:380–384, 2002 [Medline]  

6. Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, Matkowitz R, Schaefer L, Pomhoff I: Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding: 8 years experience. Obes Surg 13:427–434, 2003 [Medline]  

7. Failure Rate After Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding for treatment of Morbid Obesity. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Meador JG, Doty JM, Kellum JM, Wolfe L, Szucs RA, Turner MA. Department of Surgery, Medical College of Virginia of Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia 23298, USA. 2001 [Link]

8. Martin LF, Smits GJ, Greenstein RJ.Treating morbid obesity with laparoscopic adjustable gastric banding. Am J Surg. 2007 Sep;194(3):333-43; discussion 344-8. [Medline]  ----- The authors of this article (Martin et al) are to be commended for their persistence in getting these data published. The process has taken a great deal of time and effort. The authors met significant resistance from the manufacturer and some of the other investigators. However, the authors believed strongly that these are important data for the surgical community, general population, general physicians, and bariatric surgeons to study. The Editor-in-Chief of the American Journal of Surgery: Myriam J. Curet, M.D Department of Surgery, Stanford University Medical Center, 300 Pasteur Drive, H-3591, Stanford, CA 94301, USA. E-mail address:  mcuret@stanford.edu -----

9. Silecchia G, Bacci V, Bacci S, Casella G, Rizzello M, Fioriti M, Basso N. Reoperation after laparoscopic adjustable gastric banding: analysis of a cohort of 500 patients with long-term follow-up. Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3):430-6. Epub 2008 Jan 28 [Medline]

10. Brown WA, Burton PR, Anderson M, Korin A, Dixon JB, Hebbard G, O'Brien PE. Symmetrical pouch dilatation after laparoscopic adjustable gastric banding: incidence and management. Obes Surg. 2008 Sep;18(9):1104-8. Epub 2008 Apr 23. [Medline]

11. Experiences of two centers of bariatric surgery in the treatment of intragastrale band migration after gastric banding-the importance of the German multicenter observational study for quality assurance in obesity surgery 2005 and 2006. Int J Colorectal Dis. 2008 Sep;23(9):901-8 [Medline]

12. Tolonen P, Victorzon M, Mäkelä J. Department of Gastrointestinal Surgery, Vasa Central Hospital, Hietalahdenkatu 2-4, 65280 Vaasa, Finland. 11-year experience with laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity--what happened to the first 123 patients? Obes Surg. 2008 Mar;18(3):251-5. Epub 2008 Jan 24. [Medline]

13. Houben JJ, Barea M, Maroquin L, Isabo O, Desmarets A. Unite de Chirurgie Digestive, C.H.I.R.E.C., Site Cavell, Bruxelles. Strategy and critical analysis of bariatric surgery. Rev Med Brux. 2007 Sep;28(4):257-64. [Medline]

14. Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Surg. 2006 Jul;16(7):829-35. [Medline]

15. Mittermair RP, Aigner F, Obermüller S. Results and complications after Swedish adjustable gastric banding in older patients. Obes Surg. 2008 Dec;18(12):1558-62. Epub 2008 Oct 2. [Medline]

16. Lanthaler M, Sieb M, Strasser S, Weiss H, Aigner F, Nehoda H. Disappointing mid-term results after laparoscopic gastric banding in young patients. Surg Obes Relat Dis. 2008 Aug 19. [Epub ahead of print] [Medline]

17. Mittermair R, Aigner F, Obermüller S. High Complication Rate after Swedish Adjustable Gastric Banding in Younger Patients </=25 Years. Obes Surg. 2008 Nov 8. [Epub ahead of print] [Medline]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

© 2003-2005 goMED Ltd. All rights reserved