1. Η γαστροπλαστική sleeve (γαστρικό μανίκι) είναι μια νέα λαπαροσκοπική τεχνική περιορισμού του στομάχου που ακολουθεί τελείως διαφορετική φιλοσοφία. Εδώ ο γαστρικός περιορισμός είναι πραγματικός χωρίς δημιουργία στενώσεων και χωρίς εμφύτευση ξένων προς τον οργανισμό υλικών. Η συγκεκριμένη επέμβαση ασκεί επίσης επίδραση στους νευροορμονικούς μηχανισμούς της πείνας προκαλώντας ήπια ανορεξία. Με τη γαστροπλαστική sleeve δεν υπάρχουν επεισόδια απόφραξης και εμετοί όπως επίσης και ορισμένες απώτερες επιπλοκές που προκαλούνται από την εμφύτευση ξένων σωμάτων. Πληροφορίες για τις γαστροπλαστικές τύπου sleeve δείτε εδώ.

2. Η λαπαροσκοπική γαστρική πτύχωση είναι η πιό νέα τεχνική περιορισμού της χωρητικότητας του στομάχου για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Η επέμβαση μοιάζει απο άποψη φυσιολογίας αλλά και εξωτερικά με τη γαστροπλαστική sleeve (γαστρικό μανίκι). Το στομάχι παίρνει μορφή σωλήνα χωρίς όμως να αφαιρεθεί κάποιο μέρος του, μόνο με πτύχωση του μείζονος τόξου με εξωτερικές ορομυικές ραφές. Με την τεχνική αυτή η χωρητικότητα και η διατασιμότητα του στομάχου περιορίζονται δραματικά και ο κορεσμός επέρχεται με μικρότερες ποσότητες τροφής. 

Η κάθετη γαστροπλαστική.

Είναι η πιο παλιά επέμβαση αυτής της κατηγορίας. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1982 από τον καθηγητή E.Ε. Mason του Πανεπιστημίου Iowa των ΗΠΑ. Η ανοιχτή επέμβαση γίνεται με μια μέση τομή 10-12 περίπου εκατοστών στο επιγάστριο. Η λαπαροσκοπική διαμερισματοποίηση είναι τεχνικά εξαιρετικά δύσκολη και γίνεται σε ελάχιστα κέντρα του εξωτερικού. Το ανώτερο τμήμα του στομάχου συρράπτεται κάθετα σε μήκος 4–6 cm έτσι ώστε να δημιουργηθεί ο μικρός γαστρικός θύλακος (εικόνα 1). Ο θύλακος αυτός επικοινωνεί με το υπόλοιπο στομάχι με ένα στόμιο που ρυθμίζεται να έχει διάμετρο 1.2 cm. Για να προστατευθεί απο μελλοντική διάταση, το στόμιο ενισχύεται εξωτερικά με ένα κολλάρο συνθετικού υλικού (δακτύλιος) ή μη απορροφήσιμα ράμματα (τεχνική Long). Το μέγεθος του θυλάκου και η διάμετρος του στομίου παίζουν καθοριστικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα της επέμβασης. Όταν το στόμιο είναι αρκετά μεγάλο, υπάρχει ταχεία κένωση του θυλάκου με αποτέλεσμα την κατανάλωση μεγαλύτερης ποσότητας τροφής και να λιγότερη απώλεια βάρους. Αντίθετα όταν είναι στενότερο απ’ όσο πρέπει, προκαλούνται εύκολα εμετοί. Από την άλλη πλευρά όταν ο γαστρικός θύλακος είναι μεγάλος, χωρά μεγαλύτερη ποσότητα τροφής και δεν επιτυγχάνεται μεγάλη απώλεια βάρους. Επιπλέον, η μικρή απορροή προκαλεί στάση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και εμετούς (σύνδρομο μεγάλου γαστρικού θυλάκου). Παραλλαγές της μεθόδου είναι η κάθετη γαστροπλαστική κατά McLean (εικόνα 2). 

Ενδείξεις: Η κάθετη γαστροπλαστική είναι κατάλληλη για άτομα με ΔΣΒ 40 - 45 που έχουν κάποια αυτοκυριαρχία και δεν είναι εθισμένα στην κατανάλωση γλυκισμάτων και snacks. 

Σχετικές αντενδείξεις: Κακοήθης παχυσαρκία (ΔΣΒ>55), ανεξέλεγκτη βουλιμία, εθισμός σε γλυκίσματα, κακή συνεργασία και απροθυμία συμμόρφωσης με τα μετεγχειρητικά διαιτολογικά δεδομένα της επεμβάσεως. 

Επιπλοκές: Οι συχνότερες επιπλοκές της εγχειρήσεως (όπως και των άλλων ανοιχτών επεμβάσεων κατά της παχυσαρκίας) είναι η μετεγχειρητική συλλογή υγρού στο τραύμα (μέχρι 40%) και η μετεγχειρητική κήλη (10-20%). Η πλέον επικίνδυνη αλλά ευτυχώς σπάνια επιπλοκή είναι η διαφυγή από τη συρραφή του στομάχου που μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Η δημιουργία γαστρο-γαστρικού συριγγίου ανάμεσα στο θύλακο και το κυρίως στομάχι ήταν αρκετά συχνή με την επέμβαση Mason (10-50%), όμως με την τεχνική McLean είναι σπάνια. Η επιπλοκή αυτή είναι μεν ακίνδυνη αλλά οδηγεί σε σημαντική ανάκτηση βάρους. Η στένωση του γαστρικού στομίου είναι μια ακόμη απώτερη επιπλοκή που μπορεί να συμβεί μήνες μετά την επέμβαση και να εκδηλωθεί με επίμονους εμέτους. Η επιπλοκή αυτή αντιμετωπίζεται συνήθως με ενδοσκοπικές διαστολές, σε μερικές όμως περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί νέα επέμβαση. Διάβρωση και διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου από τον συνθετικό δακτύλιο μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, αποφρακτικές εκδηλώσεις ή ανάκτηση βάρους. Η επιπλοκή αυτή είναι μάλλον σπάνια (<5%) και αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική αφαίρεση του υλικού ή επανεπέμβαση. Σε περίπτωση επίμονης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, χορηγούνται αντιόξινα ή PPI's. Η συχνή υπερπλήρωση του θυλάκου και οι προκλητοί έμετοι (πχ βουλιμία) μπορεί να προκαλέσουν προοδευτική διάταση του γαστρικού θυλάκου και επίμονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα και ανάκτηση βάρους (σύνδρομο διατεταμένου γαστρικού θυλάκου). Η κατάσταση αυτή συνήθως χρειάζεται επανεπέμβαση. Η θνητότητα της επεμβάσεως είναι εξαιρετικά μικρή (λιγότερο από 3/1000).

Σχόλια: Η κάθετη γαστροπλαστική, ακολουθείται από μια περίοδο ανορεξίας που διαρκεί 3 - 6 μήνες. Στο διάστημα αυτό παρατηρείται και η μεγαλύτερη απώλεια βάρους. Όταν τηρηθούν οι ενδείξεις η επέμβαση είναι αποτελεσματική στο 85-90% των ασθενών. Η μέση απώλεια πλεονάζοντος βάρους 3 χρόνια μετά την επέμβαση είναι 55-75%. Για τη σταθεροποίηση του βάρους τα ημερήσια γεύματα πρέπει να περιορίζονται στα 3 - 4 διότι διαφορετικά οι προσλαμβανόμενες θερμίδες είναι πολλές. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν μαλακές και υγρές τροφές που περιέχουν μεγάλες ποσότητες λίπους και ζάχαρης (πχ τσιπς, ξηροί καρποί, χυμοί, σοκολάτα, μπισκότα, παγωτά κλπ) γιατί οι τροφές αυτές καταναλώνονται κανονικά χωρίς να δημιουργούν κορεσμό. Η επιλεκτική κατανάλωση μαλακών τροφών αποτελεί το μεγαλύτερο κίνδυνο μελλοντικής ανάκτησης βάρους (soft calorie syndrome). Αντίθετα σκληρές, ινώδεις και υδρόφιλες τροφές όπως το κρέας, το ψωμί, το ρύζι και τα ζυμαρικά είναι μεν δύσπεπτες αλλά δημιουργούν ικανοποιητικό κορεσμό που διαρκεί. Τα δυσπεπτικά ενοχλήματα διαφέρουν από άτομο σε άτομο αλλά η ανοχή στις τροφές αυτές βελτιώνεται με το χρόνο. Η λήψη υγρών κατά τη διάρκεια γεύματος δεν επιτρέπεται γιατί διευκολύνει την κένωση του στομάχου, πράγμα που είναι αντίθετο προς τους στόχους της επέμβασης. Η κάθετη γαστροπλαστική θεωρείται ανεπαρκής στην πολύ βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>55). 

Ο Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος σιλικόνης.

Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος αποτελεί εξέλιξη της παλαιότερης οριζόντιας γαστροπλαστικής. Η τεχνική επινοήθηκε από τον Kuzmak το 1983 και βελτιώθηκε την τελευταία δεκαετία. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η ευκολία τοποθέτησης της συσκευής του «δακτυλίου» που γίνεται λαπαροσκοπικά, με ελάχιστο τραυματισμό των ιστών. Η επέμβαση δεν απαιτεί τομή ή συρραφή του στομάχου. Η διαφορά από την κάθετη γαστροπλαστική είναι ότι στην περίπτωση του δακτυλίου ο διαχωρισμός του στομάχου γίνεται οριζόντια, έτσι ώστε το στομάχι να λαμβάνει σχήμα άνισης κλεψύδρας  με ένα γαστρικό θύλακο χωρητικότητας 15-20 g (εικόνα 3). 

Εικ. 3 Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος.

Ποιοί δακτύλιοι κυκλοφορούν στην Ελληνική αγορά; Συνιστώμενος ενημερωτικός δικτυακός τόπος:  www.gastriclapband.gr

Σε μια πρόσφατη εργασία δημοσιευμένη στο περιοδικό Annals of Surgery όπου μελετήθηκαν οι απώτερες επιπτώσεις της τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου στις συνθήκες διαβίωσης 500 ασθενών, βρέθηκε ότι στο 27% των ασθενών η επέμβαση είχε εξαιρετική επιτυχία, στο 49% ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα, ενώ στο 24% ελάχιστη επίδραση ή αποτυχία.  Δείτε επίσης εδώ ένα άρθρο του συγγραφέα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και τις ενδείξεις του γαστρικού δακτυλίου, που δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα METRO.

Δείτε ακτινολογικές εικόνες απο τις απώτερες επιπλοκές του γαστρικού δακτυλίου στο δικτυακό τόπο www.gastriclapband.gr.

Λαπαροσκοπική γαστροπλαστική Mason

Λαπαροσκοπικός ρυθμιζόμενος δακτύλιος

 Ημέρες νοσηλείας

Μέση απώλεια βάρους (12 μήνες  μετά την επέμβαση)

Κόστος (συμπεριλαμβάνονται και οι αμοιβές γιατρών)

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η εκτίμηση του κόστους είναι ενδεικτική, χωρίς να αποκλείεται το ενδεχόμενο σοβαρής απόκλισης.

1. Keidar A, Szold A, Carmon E, Blanc A, Abu-Abeid S Band slippage after laparoscopic adjustable gastric banding: etiology and treatment. Surg Endosc, 2005, 19(2): 262-7

2. Angrisani L, Furbetta F, Doldi SB, Basso N, Lucchese M, Giacomelli F, Zappa M, Di Cosmo L, Veneziani A, Turicchia GU, Alkilani M, Forestieri P, Lesti G, Puglisi F, Toppino M, Campanile F, Capizzi FD, D’Atri C, Sciptoni L, Giardiello C, Di Lorenzo N, Lacitignola S, Belvederesi N, Marzano B, Bernate P, Iuppa A, Borrelli V, Lorenzo M: Lap Band adjustable gastric banding system: the Italian experience with 1863 patients operated on 6 years. Surg Endosc 17:409–412, 2003 [Medline]

3. O’Brien PE, Dixon JB: Weight loss and early and late complications: the international experience. Am J Surg 184:42S–45S, 2002

4. Cadiere GB HJ, Hainaux B, Gaudissart O, Favretti S, Segato G: Laparoscopic adjustable gastric banding. Semin Laparosc Surg 9:105–114, 2002 [Medline]

5. Rubenstein R: Laparoscopic adjustable gastric banding at a US center with up to 3-year follow-up. Obes Surg 12:380–384, 2002 [Medline]

6. Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, Matkowitz R, Schaefer L, Pomhoff I: Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding: 8 years experience. Obes Surg 13:427–434, 2003 [Medline]