Θρεπτικές και μεταβολικές επιπλοκές της χειρουργικής της παχυσαρκίας.

Σκρέκας Γιώργος MD, ISS Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος www.skrekas.net.
FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL. ΤEL.210 7484185-8 & 6939 193 876            

Μετά από επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας οι ασθενείς δεν είναι συνήθως σε θέση να ακολουθήσουν μια ισορροπημένη διατροφή για κάποιο χρονικό διάστημα. Την περίοδο αυτή μπορεί να δημιουργηθούν ελλείμματα βιταμινών, πρωτείνης και μικροθρεπτικών συστατικών, κατάσταση που αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση διατροφικών συμπληρωμάτων (βιταμίνες και άλατα). Σε επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού η αποκατάσταση της μεταβολικής ισορροπίας και η πλήρης αναπλήρωση θρεπτικών ελλειμμάτων επέρχεται με την οριστικοποίηση της απώλειας βάρους, 12 περίπου μήνες μετά την επέμβαση. Όταν όμως υπάρχουν συχνοί εμετοί, χρειάζονται συμπληρώματα σιδήρου και βιταμινών συμπλέγματος Β για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Σε επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης η τροφή δεν έρχεται πλέον σε επαφή με το βλεννογόνο του άντρου του στομάχου και του 12δακτύλου και υπάρχει μόνιμη δυσαπορρόφηση σιδήρου, ασβεστίου και βιταμινών συμπλέγματος Β. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή υπάρχει επιπλέον δυσαπορρόφηση πρωτεΐνης και λιποδιαλυτών βιταμινών (βιταμίνης Α, D, Ε, Κ). Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε τέτοιες επεμβάσεις χρειάζονται μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση και λήψη διατροφικών συμπληρωμάτων πιθανώς για όλη τη ζωή τους. Στον πίνακα που ακολουθεί (πίνακας 1) παρουσιάζεται η συχνότητα των θρεπτικών διαταραχών μετά από διάφορες επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας. 

Πίνακας 1. Μεταβολικές συνέπειες διαφόρων επεμβάσεων κατά της παχυσαρκίας. 
  Χολοπαγκρεατική εκτροπή Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας Γαστρικό by-pass μακράς έλικας Κάθετη γαστροπλαστική
Χρόνια υποθρεψία  3-12% 0 0 0
Διαταραχές βιταμινών  30-50% <5% 10-20% <5%
Διάρροιες 10% <5% 5-10% 0
Διαταραχές ηλεκτρολυτών <5% 0 0 0

Αναφέρουμε στη συνέχεια εν συντομία μερικές από τις σοβαρότερες παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να δημιουργηθούν από την έλλειψη θρεπτικών συστατικών.

Αναιμία

Οφείλεται σε έλλειψη σιδήρου, βιταμίνης Β6, Β12 ή φυλλικού οξέος.  Συνήθως είναι αναστρέψιμη με την αναπλήρωση των ελλειμμάτων, αλλά μερικές φορές μπορεί να είναι επίμονη. Για την πρόληψη της σιδηροπενίας μετά απο επεμβάσεις δυσαπορρόφησης, χορηγούνται καθημερινά 15-30 mg σιδήρου.

Πιο συχνά μετά απο επεμβάσεις δυσαπορρόφησης αλλά μπορεί να εμφανιστεί και μετά απο επεμβάσεις περιορισμού όταν δεν ακολουθείται ισορροπημένη διατροφή.

Μεταβολική νόσος των οστών

Οφείλεται στην έλλειψη ασβεστίου και βιταμίνης D και Χαρακτηρίζεται απο χρόνια οστικά άλγη και οστεοπορωτικές αλλοιώσεις. Η οστεοπόρωση δεν είναι αναστρέψιμη, γι αυτό η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη. Μετά απο χολοπαγκρεατική εκτροπή οι ασθενείς έχουν ανάγκη καθημερινά απο συμπληρωματική χορήγηση 2gr ασβεστίου και περιοδική χορήγηση βιταμίνης D.

Συνήθως μετά απο επεμβάσεις δυσαπορρόφησης. 

Οξεία μετεγχειρητική πολυνευροπάθεια

Είναι μια σπάνια νευρολογική επιπλοκή (συχνότητα 6/10000) που εμφανίζεται μετά απο επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας. Χαρακτηρίζεται απο επίμονους εμέτους, μείωση των αντανακλαστικών, μυική αδυναμία και παρέσεις κινητικών νεύρων. Μπορεί να οφείλεται σε έλλειψη βιταμινών του συμπλέγματος Β, κυρίως θειαμίνης και Β12, αλλά στις μισές τουλάχιστον περιπτώσεις η αιτιολογία είναι άγνωστη. Η κατάσταση τις περισσότερες φορές είναι αναστρέψιμη με  θρεπτική υποστήριξη και χορήγηση  βιταμινών.

Συνήθως μετά απο γαστρικό by-pass ή χολοπαγκρεατική εκτροπή. 

Σύνδρομο Wernicke-Korsakoff

Παρατηρείται σε καταστάσεις μακροχρόνιου υποσιτισμού και οφείλεται στην οξεία και σοβαρή έλλειψη θειαμίνης (βιταμίνη Β1). Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει συμμετρική πάρεση κινητικών νεύρων των άκρων και των εγκεφαλικών συζυγιών, πλάγιο νυσταγμό, μείωση αντανακλαστικών, αισθητικές διαταραχές, βραδύνοια και απώλεια μνήμης. Αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση θειαμίνης και θρεπτική υποστήρηξη, αλλά μπορεί να παραμείνουν μόνιμες νευρολογικές βλάβες.

Εμφανίζεται μετά απο χολοπαγκρεατική εκτροπή αλλά και μετά απο περιοριστικές επεμβάσεις όταν υπάρχουν ανεξέλεγκτοι έμετοι για μεγάλο χρονικό διάστημα (συνήθως άνω των 3 μηνών). 

Σύνδρομο περιφερικής νευροπάθειας (Dry Beriberi).

Αφορά αισθητικά νεύρα των κάτω άκρων στην αρχή και στη συνέχεια των άνω άκρων. Εμφανίζεται με συμμετρική παραισθησία, καυσαλγία και κράμπες στα κάτω άκρα. Οφείλεται σε χρόνια ελλείμματα θειαμίνης που άν μείνει χωρίς θεραπεία καταλήγει σε παραλύσεις κινητικών νεύρων και ατροφία μυών. 

Χολοπαγκρεατική εκτροπή, γαστρικό bypass και μετά απο περιοριστικές επεμβάσεις όταν υπάρχουν ανεξέλεγκτοι έμετοι. 

Χρόνιος υποσιτισμός και πρωτεινική υποθρεψία (Protein/calorie malnutrition)

Οφείλεται σε χρόνια διατροφική στέρηση πρωτεϊνης και ενέργειας (χαμηλή θερμιδική πρόσληψη).  Για να αποφευχθεί η μακροχρόνια πρωτεϊνική υποθρεψία μετά απο μεγάλες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης, είναι απαραίτητη η καθημερινή πρόσληψη 60-90 gr πρωτεϊνης. Η κλινική εικόνα της υποθρεψίας συμπεριλαμβάνει απώλεια μυϊκής μάζας, μυϊκή αδυναμία, οιδήματα, αναιμία, τριχόπτωση, ανοσολογική ανεπάρκεια και ευαισθησία σε λοιμώξεις. Συνοδεύεται σχεδόν πάντα απο σιδηροπενία και ελλείμματα βιταμινών. Η επιπλοκή αυτή αντιμετωπίζεται με συμπληρώματα βιταμινών, ιχνοστοιχείων και υπερθερμιδική υπερλευκωματούχο διατροφή. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί παροδική ενδοφλέβια θρεπτική υποστήριξη (τεχνητή διατροφή). Όταν η υποθρεψία είναι επίμονη, χρειάζεται επανεγχείρηση για να βελτιωθεί η απορροφητικότητα του πεπτικού συστήματος.

Παρατηρείται μετά απο εκετεταμένες επεμβάσεις τύπου δυσαπορρόφησης στις οποίες προκαλείται βαριά διαταραχή στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών (3-12% στη χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro) και σπάνια σε παραμελημένες στενωτικές επιπλοκές των επεμβάσεων περιορισμού όταν υπάρχουν συχνοί έμετοι και αδυναμία σίτησης.

τριχόπτωση

Εμφανίζεται συνήθως 2 - 3 μήνες μετά την επέμβαση και σταδιακά υποχωρεί στους επόμενους 6 μήνες. Οφείλεται στην ταχεία απώλεια βάρους και είναι εκδήλωση της προσωρινής πρωτεϊνικής υποθρεψίας και της έλλειψης βιταμινών που εμφανίζεται τον πρώτο καιρό μετά την εγχείρηση. Για την αντιμετώπισή της χορηγούνται συμπληρώματα πρωτεϊνης και πολυβιταμινούχα σκευάσματα.

Επεμβάσεις δυσαπορρόφησης και σπανιότερα περιορισμού.

Χολολιθίαση

Η μεγάλη και ταχεία απώλεια βάρους μπορεί να δημιουργήσει χολολιθίαση. Μετά απο επεμβάσεις δυσαπορρόφησης όπου διαταράσσεται επιπλέον και ο εντεροηπατικός κύκλος των χολικών αλάτων, δημιουργείται χολολιθίαση στο 30 - 50% των περιπτώσεων. Για το λόγο αυτό οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης ενδείκνυται η προληπτική χολοκυστεκτομή.

Επεμβάσεις δυσαπορρόφησης και σπανιότερα περιορισμού.

Διάρροιες, δυσοσμία κοπράνων

Μετά απο εκτεταμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης μπορεί να παρατηρηθεί χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο με 4-5 κενώσεις ημερησίως, που έχουν χαρακτηριστικά έντονη δυσάρεστη οσμή. Η οσμή και η συχνότητα των κενώσεων προκαλείται απο το άπεπτο λίπος της τροφής που αποβάλλεται με τα κόπρανα. Η οσμή των κενώσεων επηρεάζεται απο την ποιότητα της τροφής και την περιεχόμενη ποσότητα λίπους και ρυθμίζεται με διαιτολογική παρέμβαση. Οι διάρροιες είναι πιο συχνές τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση, αλλά η κατάσταση βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Χολοπαγκρεατική εκτροπή και σπανιότερα γαστρικό by-pass μακράς έλικας

Ανεπαρκής ή υπερβολική απώλεια βάρους

Μετά από επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας αναμένεται σημαντική απώλεια βάρους. Η απώλεια βάρους δεν μπορεί να προκαθοριστεί πάντα με ακρίβεια. Η προεγχειρητική εκτίμηση βασίζεται σε στατιστικά δεδομένα που περιγράφουν αυτό που συνήθως συμβαίνει. Μερικές φορές όμως για διάφορους λόγους, η απώλεια βάρους μπορεί να είναι μικρότερη από ότι αναμένεται. Μερικές φορές και κυρίως μετά από επεμβάσεις δυσαπορρόφησης, η απώλεια βάρους μπορεί να είναι μεγαλύτερη απο την αναμενόμενη (χρόνιος υποσιτισμός) και να χρειαστεί εντατική θρεπτική υποστήριξη, τεχνητή διατροφή ή και επανεγχείρηση για βελτίωση της απορροφητικότητας του πεπτικού.

 

 

Δείτε περισσότερα σχετικά με την ανεπαρκή απώλεια βάρους εδώ.

ΠΡΟΣΟΧΗ

Mερικές μεταβολικές επιπλοκές μπορεί να δημιουργήσουν μη αναστρέψιμες βλάβες στον οργανισμό αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα. Για το λόγο αυτό πρέπει να χορηγούνται προληπτικά τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής και να προγραμματίζεται τακτική ιατρική παρακολούθηση για τουλάχιστον 2 χρόνια.

 

 

© 2003-2005 goMED Ltd. All rights reserved.