Ιστορία και εξέλιξη της Βαριατρικής χειρουργικής


Σκρέκας Γιώργος MD, ISS, IASMEN Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος www.skrekas.net FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL. ΤEL.210 7484185-8 & 6939193876  

 

I. Δυσαπορροφητικές επεμβάσεις 1ης γενιάς (1950-1980)

Η νηστιδο-ειλεική παράκαμψη (Jejunoileal bypass)

Στην αρχή της δεκαετίας του ‘50, οι Kremen, Linner & Nelson μετά από μακροχρόνιες πειραματικές μελέτες πάνω στις μεταβολικές συνέπειες των εντερεκτομών & εντερικών παράκαμψων, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτές οι επεμβάσεις μπορούν να προσφέρουν ουσιαστική βοήθεια στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Το 1954 ανακοίνωσαν στην American Surgical Association την τεχνική 36-18 της νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης η οποία αφορά την αναστόμωση 36 inches νήστιδος στον ειλεό σε απόσταση 18 inches από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Προσπαθώντας να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα των εντερικών παρακάμψεων οι Payne και DeWind εφάρμοσαν το 1963 την νήστιδο-κολική παράκαμψη την οποία όμως εγκατέλειψαν μετά από 5 χρόνια λόγω σοβαρών επιπλοκών. Οι ίδιοι ερευνητές εφάρμοσαν μια ακόμη βραχύτερη νηστιδο-ειλεική παράκαμψη, την τεχνική 14-4 που περιλάμβανε αναστόμωση 14 inches νήστιδας στον ειλεό,  4 inches από την ειλεοτυφλική βαλβίδα.


Οι τεχνικές νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης που τελικά επικράτησαν τη δεκαετία του '80 ήταν δύο: Η τελικοπλάγια αναστόμωση των Payne και DeWind (1969) και η τελικοτελική αναστόμωση του Scott (1973). Σήμερα οι επεμβάσεις αυτές έχουν εγκαταληφθεί.


Η νηστιδο-ειλεική παράκαμψη είναι η κλασσική επέμβαση δυσαπορρόφησης. Όσον αφορά την απώλεια βάρους αποδείχθηκε αποτελεσματική, αλλά οι επιπλοκές της ήταν πολλές και σοβαρές: εξαντλητική διάρροια, βαριές αβιταμινώσεις, πρωτεϊνική υποθρεψία, οξεία ηπατική νέκρωση, εντεροπαθητική αρθρίτιδα, νεφρολιθίαση και προβλήματα ομοιόστασης του οργανισμού λόγω της εκσεσημασμένης απώλειας χολικών αλάτων, υγρών και ηλεκτρολυτών. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (>50%) χρειάστηκε αναστροφή της επέμβασης λόγω των επιπλοκών που η σοβαρότητά τους έθεσε τελικά την νηστιδοειλεική παράκαμψη στο περιθώριο.

 

Μερικές από τις επιπλοκές της νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης αποδόθηκαν στην ανάπτυξη παθογόνων μικροβίων στην τυφλή εντερική έλικα του λεπτού εντέρου. Για το λόγο αυτό στις αρχές του '80 δοκιμάστηκαν με κάποια επιτυχία ορισμένες παραλλαγές της επέμβασης χωρίς τυφλή έλικα, όπως η αναστόμωση του απομονωμένου εντέρου με το στόμαχο (ειλεο-γαστροστομία) ή τη χοληδόχο κύστη (χολοεντερικό by-pass, παράπλευρη εικόνα). Οι εντερικές παρακάμψεις εγκαταλείφθηκαν στη δεκαετία του ’80 αφ’ ενός λόγω των σοβαρών επιπλοκών, αφ’ ετέρου δε λόγω της εμφάνισης των εξελιγμένων επεμβάσεων του N. Scopinaro και του Mason.

REFERENCES
Kremen, AJ, Linner JH, et al. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg 1954;140:439-48.
Payne JH, DeWind LT. Surgical treatment of obesity. Am J Surg. 1969 Aug;118(2):141-7.
Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM, Passaro E. Bypass enteropathy: an inflammatory process in the excluded segment with systemic complications. Am J Clin Nutr. 1977 Jan;30(1):76-89.
Forestieri P, Formisano C, Mozzillo N, Bucci L. Short bowel syndrome: clinical manifestations following extensive intestinal by-pass. Ital J Surg Sci. 1984;14(2):153-9.
Griffen Jr, WO, Bivins, BA, et al. The decline and fall of jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet 1983;157:301-8.

 Δυσαπορροφητικές επεμβάσεις 2ης γενιάς (1970-σήμερα)

1972. Χολοπαγκρεατική εκτροπή (Scopinaro)

Παρουσιάσθηκε στις αρχές του ’70 από τον Ιταλό καθηγητή Nicola Scopinaro του πανεπιστημίου της Genoa. Πρόκειται για μια εξελιγμένη μορφή εντερικού by-pass με τρία νέα χαρακτηριστικά: Δεν υπάρχει τυφλή έλικα εντέρου, το μήκος του εντέρου που παρακάμπτεται είναι πολύ μικρότερο σε σχέση με το νηστιδο-ειλεικό by-pass και σαν αντιστάθμισμα στην μειωμένη δυσαπορρόφηση περιορίζεται η χωρητικότητα του στομάχου με 2/3 γαστρεκτομή έτσι ώστε να μειωθεί η ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής και η ελκογένεια της επέμβασης. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή έλυσε τα περισσότερα προβλήματα του νηστιδο-ειλεικού by-pass, χωρίς όμως να στερείται και η ίδια επιπλοκών, όπως: αναστομωτικό έλκος, οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμός, αναιμία, πρωτεϊνική υποθρεψία, χρόνιος κοιλιακός μετεωρισμός και διάρροιες. Σύμφωνα με την εμπειρία του καθηγητή Scopinaro που εφαρμόζει την χολοπαγκρεατική εκτροπή σχεδόν 30 χρόνια, η απώλεια πλεονάζοντος βάρους είναι άνω του 72% με σταθερότητα του βάρους για 2 τουλάχιστον 10ετίες. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τα καλύτερα που έχουν ποτέ ανακοινωθεί στη παγκόσμια βιβλιογραφία για βαριατρική επέμβαση.

 

1993. Χολοπαγκρεατική εκτροπή  με Duodenal switch

Περιγράφηκε το 1988 από τον Hess σαν μια εξέλιξη της χολοπαγκρεατικής εκτροπής του Scopinaro με σκοπό τη μείωση της ελκογένειας και των εκδηλώσεων του συνδρόμου dumping. Η μείωση του στομάχου γίνεται με κάθετη γαστρεκτομή (sleeve) και η γαστρεντεροαναστόμωση αντικαθίσταται με το 12δακτυλικό switch του DeMeester. Το 1993 οι Marceau και Biron δημοσίευσαν αποτελέσματα με την πρώτη σειρά ασθενών και έκαναν γνωστή την επέμβαση στην ευρύτερη χειρουργική κοινότητα. Σύμφωνα με αυτούς, η χολοπαγκρεατική εκτροπή με 12δακτυλικό switch περιορίζει τα προβλήματα της εκογένειας και του dumping χωρίς να μειώνει την απόδοση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής του Scopinaro.

REFERENCES
Scopinaro, N., Gianetta, E, et al. Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery 1996;119:261-8.
Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267-82.
Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J Surg. 1998;22:947-54.
Marceau P, Biron S, Bourque R-A, Potvin M, Hould F-S, Simard S. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obesity Surg. 1993;3:29-35.

II. Μικτές επεμβάσεις - Roux en Y gastric bypass (1970-σήμερα)

 

Πατέρας του γαστρικού bypass είναι ο καθηγητής Edward E. Mason του Πανεπιστημίου της Iowa. Η ιδέα προέκυψε μετά την παρατήρηση ότι οι ελκοπαθείς που υποβαλλόταν σε επεμβάσεις Biroth II, έχαναν βάρος (Mason & Ito 1967). Απ΄τις αρχές της δεκαετίας του ’70 που πρωτοπαρουσιάστηκε το γαστρικό bypass, η τεχνική σταδιακά εξελίχθηκε με την εισαγωγή της έλικας Roux που έλυσε το πρόβλημα της χολικής παλινδρόμησης (Griffin 1977), τη μείωση των διαστάσεων της ΓΕΑ και τη σμίκρυνση του γαστρικού θυλάκου (Mason δεκαετία ’80) και τελικά με το διαχωρισμό του θυλάκου από το κλειστό γαστρικό κολόβωμα (δεκαετία ‘90). Με το γαστρικό bypass η απώλεια βάρους βασίζεται στο συνδυασμό μικρού γαστρικού θυλάκου, συντόμευσης του χρόνου εντερικής διέλευσης της τροφής (transit time) και των αλλαγών στην ορμονική ρύθμιση του πεπτικού (GLP-1, PYY, Ghrelin). Ένα από τα θεωρητικά πλεονεκτήματα του γαστρικού bypass είναι το dumping που αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων. Με το standard μήκος των 75 cm της έλικας Roux η απώλεια βάρους κυμαίνεται στο 50-65% EWL ενώ η επιμύκηνσή της (>150cm) αυξάνει τη δυσαπορρόφηση και την απώλεια βάρους όπως και τον κίνδυνο μεταβολικών επιπλοκών. Το γαστρικό bypass έχει λιγότερες μεταβολικές επιπλοκές από τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, με εξαίρεση ίσως τα αναστομωτικά έλκη. Η λαπαροσκοπική τεχνική του γαστρικού bypass αναπτύχθηκε από τους Wittgrove και Clark (1994) με στόχο να περιορίσει τη νοσηλεία και μερικές από τις συχνές επιπλοκές της ανοιχτής επέμβασης όπως η μετεγχειρητική κήλη και οι λοιμώξεις του τραύματος. Σήμερα η λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικού bypass είναι η συχνότερη βαριατρική χειρουργική επέμβαση στις ΗΠΑ.

REFERENCES

Griffin WO, Young VL, Stevenson CC. A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for obesity. Ann Surg 186: 500-509, 1977.

Edward E. Mason: New Challenges for the IBSR and Bariatric Surgery. IBSR Newsletter, Summer 2004 Volume 19, number 2

Tovey FI, Hall ML, Ell PJH, Hobsley M. A review of postgastrectomy bone disease. J Gastroent Hepatol 7: 639-645, 1992.

Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases. Obes Surg 4:353-357, 1994.

IΙΙ. Επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού (1971 – σήμερα)

1971. Οι γαστρικές διαμερισματοποιήσεις

Μετά την αποτυχία της νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης, το ερευνητικό ενδιαφέρον στράφηκε πρός τις επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού. Τα πλεονεκτήματα των περιοριστικών επεμβάσεων ήταν εξ' αρχής εμφανή: όχι σιδηροπενία, όχι αναιμία, όχι δυσαπορρόφηση βιταμινών και ασβεστίου και σχεδόν ανύπαρκτες μεταβολικές επιπλοκές. Η πρώτη αμιγώς περιοριστική επέμβαση που δοκιμάστηκε από τους Mason και Printen (1971) ήταν η οριζόντια γαστροπλαστική. Η επέμβαση αυτή δεν δικαίωσε τις προσδοκίες και εγκαταλείφθηκε οριστικά όταν ο Mason παρουσίασε το 1980 την ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική (διαμερισματοποίηση κατά Mason). Η διαμερισματοποίηση του Mason ήταν η πρώτη αποτελεσματική επέμβαση γαστρικού περιορισμού. Οι επιπλοκές ήταν ελάχιστες γι αυτό και διαδόθηκε πολύ γρήγορα. Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του ’90 υπήρξε η πιό διαδεδομένη βαριατρική χειρουργική επέμβαση σ΄όλόκληρο τον κόσμο. Με την εισαγωγή όμως της λαπαροσκοπικής βαριατρικής χειρουργικής, η λαπαροσκοπική διαμερισματοποίηση αποδείχθηκε τεχνικά δύσκολη. Σήμερα η επέμβαση Mason έχει αντικατασταθεί πλήρως από το γαστρικό δακτύλιο.

1983. Οι γαστρικοί δακτύλιοι

Οι Wilkinson και Peloso ήταν οι πρώτοι που δοκίμασαν το 1978 οριζόντια διαμερισματοποίηση με την περίδεση του ανώτερου στομάχου με ιμάντα Marlex, χωρίς όμως ιδιαίτερη επιτυχία. Το 1980 ο Molina περιέγραψε μια διαφορετική τεχνική με μικρότερο γαστρικό θύλακο, χρησιμοποιώντας αρχικά αγγειακό μόσχευμα Dacron και στη συνέχεια PTFE (Gortex®). Ο πρώτος γαστρικός δακτύλιος σιλικόνης (1983) που στη συνέχεια απέκτησε και δυνατότητα ρύθμισης (1986) χρησιμοποιήθηκε από τον Kuzmak. Αρχικά ο δακτύλιος εμφυτευόταν με λαπαροτομία, τα αποτελέσματα όμως δεν ήταν ικανοποιητικά. Η τελειοποίηση της λαπαροσκοπικής τεχνικής (Forsell 1993) και η εξέλιξη της συσκευής έκαναν στις μέρες μας τον γαστρικό δακτύλιο μια εξαιρετικά δημοφιλή μέθοδο απώλειας βάρους. Τα αποτελέσματα του γαστρικού δακτυλίου όπως και της διαμερισματοποίησης, μειονεκτούν σε σχέση με αυτά του γαστρικού bypass. Οι επιπλοκές όμως είναι λιγότερες και αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα. Οι συχνότερες απο αυτές είναι το «γλύστριμα» του δακτυλίου (slippage), η διάτρηση του στομάχου, οι βλάβες της συσκευής και οι λοιμώξεις του εμφυτεύματος. Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα. Οι συχνές τροποποιήσεις (βελτιώσεις) του υλικού και της τεχνικής δυσκολεύουν επίσης την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων.

1975
1985

REFERENCES
Mason, EE Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg 1982;117: 701-6.
Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT. Vertical ring gastroplasty for morbid obesity. Five year experience with 1,463 patients. Am J Surg 1986;152:713-6.
Oria, HE. Gastric banding for morbid obesity. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:105-114.
Kuzmak, LI, Yap, IS, McGuire L, et al. Surgery for morbid obesity. Using an inflatable gastric band. AORN J 1990;51:1307-24.
Belachew M, Belva PH, Desaive C. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002;12:564-568.
O'Brien PE, Dixon JB, Brown W, et al. The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life. Obes Surg 2002;12:652-60.
Dixon JB, O'Brien PE. Health outcomes of severely obese type 2 diabetic subjects 1 year after laparoscopic adjustable gastric banding. Diabetes Care 2002;25:358-63.
Ponce J, Haynes B, Paynter S, et al. Effect of Lap-Band-induced weight loss on type 2 diabetes mellitus and hypertension. Obes Surg 2004;14:1335-42.

 

IV. Νεότερες απόψεις. Η πολυσταδιακή χειρουργική προσέγγιση της παχυσαρκίας.

 

Σχεδόν όλες οι βαριατρικές επεμβάσεις έχουν ικανοποιητικά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα (μέχρι και 2 χρόνια). Στην πράξη όμως σχεδόν καμία δεν μπορεί να εξασφαλίσει ότι δεν θα ανακτηθεί κάποιο βάρος στο μέλλον. Το ίδιο ισχύει και με τις επιπλοκές που πολλές φορές χρειάζονται χρόνια για να εκτιμηθούν. Η ιστορία της βαριατρικής χειρουργικής έχει να παρουσιάσει πολλά παραδείγματα επεμβάσεων που αρχικά έτυχαν ενθουσιώδους υποδοχής αλλά με τον καιρό αποδείχθηκαν προβληματικές. Στη χειρουργική υπάρχει ένα αξίωμα: όταν για μια συγκεκριμένη νόσο υπάρχουν πολλές θεραπείες, καμία δεν είναι απόλυτα ικανοποιητική. Στις μέρες μας οι πιο διαδεδομένες επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας είναι ο γαστρικός δακτύλιος και το γαστρικό bypass. Όμως η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου αμφισβητείται ενώ οι απώτερες επιπλοκές του γαστρικού bypass δεν επιτρέπουν την χωρίς ενδοιασμούς γενικευμένη εφαρμογή αυτής της τεχνικής. Μια νέα χειρουργική αντίληψη, αυτή της πολυσταδιακής χειρουργικής προσέγγισης της παχυσαρκίας βρίσκεται πλέον σε φάση ωρίμανσης. Σύμφωνα με αυτή την ιδέα, η προσέγγιση με σταδιακά βήματα συμπληρωματικών επεμβάσεων μπορεί να πετύχει το ζητούμενο: 

Eξατομίκευση και αποτελεσματικότητα με λιγότερες επιπλοκές. Ο γαστρικός περιορισμός είναι η επέμβαση του πρώτου σταδίου που μπορεί να γίνει σε όλους. Εκείνοι που αποτυγχάνουν με τον γαστρικό περιορισμό έχουν πλέον αποδεδειγμένη ανάγκη για μια επέμβαση παράκαμψης (bypass) που γίνεται σε δεύτερο χρόνο. Στον ιδανικό συνδυασμό τεχνικών το κάθε όργανο (στομάχι και έντερο) οφείλει να χειρουργείται μόνο μια φορά ενώ στο άθροισμα θα πρέπει να λαμβάνεται πρόνοια για την αποφυγή ελκογένειας. Απο όλες τις γνωστές χειρουργικές τεχνικές, οι συνθήκες αυτές ικανοποιούνται πλήρως μόνο με το συνδυασμό sleeve γαστρεκτομής και χολοπαγκρεατικής εκτροπής με 12δακτυλική μετάθεση (Duodenal switch).

1990. Η Γαστρεκτομή sleeve

Πρόκειται για μια χειρουργική τεχνική που πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Αμερικανό καθηγητή Owen H. Wangensteen στη δεκαετία του ’50 για τη θεραπεία του πεπτικού έλκους. Εμφανίσθηκε στη χειρουργική της παχυσαρκίας για πρώτη φορά το 1988 από τον Hess σαν επέμβαση γαστρικού περιορισμού στη χολοπαγκρεατική εκτροπή με 12δακτυλική μετάθεση (Duodenal Switch). Με την εκτομή του θόλου και του μεγαλύτερου μέρους του γαστρικού σώματος η χωρητικότητα του στομάχου περιορίζεται κατά 80-90%. Ο στόμαχος συγκλείεται κάθετα και παίρνει σωληνοειδή μορφή. Η νεύρωση του στομάχου και η λειτουργία του πυλωρού διατηρούνται για να μετριάζεται το σύνδρομο dumping.

Περισσότερα για τη γαστρεκτομή sleeve http://www.paxysarkia.net/obesity_magenstrasse.htm

Η λαπαροσκοπική sleeve γαστρεκτομή είναι η επέμβαση που χρησιμοποιείται περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη στα πλαίσια της ιδέας για πολυσταδιακή χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Λόγω της απλότητάς της, επιλέχθηκε και χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την υποσταδιοποίηση της υπερνοσογόνου παχυσαρκίας (super obesity) με σκοπό να διευκολυνθεί το επόμενο χειρουργείο. Με τον καιρό η sleeve εξελίχθηκε σε αυτούσια λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικού περιορισμού. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα η γαστρεκτομή sleeve είναι ασφαλής και εξαιρετικά αποτελεσματική περιοριστική επέμβαση, ικανή να προσφέρει απώλεια βάρους >65% EWL στο 80% των ασθενών. Στις λίγες περιπτώσεις που θα χρειαστεί δεύτερο χειρουργείο, η sleeve (Α) μπορεί εύκολα να συνδυαστεί με λαπαροσκοπική χολοπαγκρεατική εκτροπή Marceau (Β) (=Duodenal Switch) ή με γαστρικό by-pass.

 

REFERENCES

Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal gastrectomy as a treatment for the high-risk superobese patient. Obes Surg 2004; 14: 492-7.

Cummings DE. Ghrelin and the short- and long-term regulation of appetite and body weight. Physiol Behav 2006; 89: 71-84.

Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A et al. Sleeve gastrectomy and gastric banding: effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg 2005; 15: 1024-9.

Himpens J, Dapri G, Cadière GB. A Prospective Randomized Study Between Laparoscopic Gastric Banding and Laparoscopic Isolated Sleeve Gastrectomy: Results after 1 and 3 Years. Obes Surg 2006; 16: 1450- 6

Baltasar A, Serra C, Pérez N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005; 15: 1124-8.

Silecchia G, Boru C, Pecchia A et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (First stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super- obese high-risk patients. Obes Surg 2006;16:1138-44

 

 

 

© 2003-2007 goMED Ltd. All rights reserved.