 |
| |
|
 |
Ιστορία και
εξέλιξη
της
Βαριατρικής χειρουργικής
Σκρέκας Γιώργος
MD, ISS,
IASMEN
Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος.
FH Sp Registrar St' Marys Hospital,
London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ
GENERAL. ΤEL.210
7484185-8 &
6939193876
www.skrekas.net |
|
|
|
|
|
|
I.
Δυσαπορροφητικές επεμβάσεις 1ης γενιάς (1950-1980) |
|
Η
νηστιδο-ειλεική παράκαμψη (Jejunoileal
by-pass)
Στην
αρχή της δεκαετίας του ‘50, οι Kremen, Linner & Nelson
μετά από μακροχρόνιες πειραματικές μελέτες πάνω στις
μεταβολικές συνέπειες των εντερεκτομών & εντερικών
παράκαμψων, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτές οι
επεμβάσεις μπορούν να προσφέρουν ουσιαστική βοήθεια στην
αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Το 1954 ανακοίνωσαν στην
American Surgical Association την τεχνική 36-18
της νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης η οποία αφορά την
αναστόμωση 36 inches νήστιδος στον ειλεό σε απόσταση 18
inches από την ειλεοτυφλική βαλβίδα.
Προσπαθώντας να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα των
εντερικών παρακάμψεων οι Payne και DeWind εφάρμοσαν το
1963 την νήστιδο-κολική παράκαμψη (παράπλευρη
Εικόνα) την οποία όμως εγκατέλειψαν μετά από 5 χρόνια
λόγω των σοβαρών επιπλοκών. Οι ίδιοι ερευνητές εφάρμοσαν
μια ακόμη βραχύτερη νηστιδο-ειλεική παράκαμψη, την
τεχνική 14-4 που περιλάμβανε αναστόμωση 14 inches
νήστιδας στον ειλεό, 4 inches από την ειλεοτυφλική
βαλβίδα. |
 |
|
|
 |
 |
|
Οι τεχνικές νηστιδο-ειλεικής
παράκαμψης που τελικά επικράτησαν ήταν δύο: Η
τελικοπλάγια αναστόμωση των Payne και DeWind
(1969) και η τελικοτελική αναστόμωση του
Scott
(1973). |
|
|
|
Η
νηστιδο-ειλεική παράκαμψη είναι μια κλασσική επέμβαση δυσαπορρόφησης.
Όσον αφορά την απώλεια
βάρους αποδείχθηκε αποτελεσματική αλλά οι
επιπλοκές της ήταν πολλές και σοβαρές: εξαντλητική
διάρροια, βαριές αβιταμινώσεις, πρωτεϊνική
υποθρεψία, οξεία ηπατική νέκρωση, εντεροπαθητική
αρθρίτιδα, νεφρολιθίαση και προβλήματα ομοιόστασης
του οργανισμού λόγω της εκσεσημασμένης απώλειας
χολικών αλάτων, υγρών και ηλεκτρολυτών. Το
μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (>50%) χρειαζόταν αναστροφή της επέμβασης
λόγω επιπλοκών. Η
σοβαρότητα των επιπλοκών έθεσε τελικά την
νηστιδοειλεική παράκαμψη στο περιθώριο.
Μερικές από τις επιπλοκές της
νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης αποδόθηκαν στην ανάπτυξη
παθογόνων μικροβίων στην τυφλή εντερική έλικα του
λεπτού εντέρου. Για το λόγο αυτό στις αρχές του '80 δοκιμάστηκαν με κάποια επιτυχία ορισμένες παραλλαγές της επέμβασης χωρίς
τυφλή έλικα, όπως η αναστόμωση του απομονωμένου
εντέρου με το στόμαχο (ειλεο-γαστροστομία) ή τη
χοληδόχο κύστη (χολοεντερικό
by-pass,
παράπλευρη εικόνα).
Οι
εντερικές παρακάμψεις εγκαταλείφθηκαν στη
δεκαετία του ’80 αφ’ ενός λόγω των σοβαρών
επιπλοκών, αφ’ ετέρου δε λόγω της εμφάνισης των
πιό εξελιγμένων επεμβάσεων του
N.
Scopinaro
και του
Mason.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
REFERENCES
Kremen, AJ, Linner JH, et al. An experimental evaluation
of the nutritional importance of proximal and distal
small intestine. Ann Surg 1954;140:439-48.
Payne JH, DeWind LT. Surgical treatment of obesity. Am J
Surg. 1969 Aug;118(2):141-7.
Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM, Passaro E. Bypass
enteropathy: an inflammatory process in the excluded
segment with systemic complications. Am J Clin Nutr.
1977 Jan;30(1):76-89.
Forestieri P, Formisano C, Mozzillo N, Bucci L. Short
bowel syndrome: clinical manifestations following
extensive intestinal by-pass. Ital J Surg Sci.
1984;14(2):153-9.
Griffen Jr, WO, Bivins, BA, et al. The decline and fall
of jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet
1983;157:301-8.
|
|
|
|
II.
Δυσαπορροφητικές επεμβάσεις 2ης γενιάς (1970-σήμερα) |
|
1972.
Χολοπαγκρεατική εκτροπή (Scopinaro)
Παρουσιάσθηκε στις αρχές του ’70 από τον Ιταλό
καθηγητή
Nicola Scopinaro
του πανεπιστημίου της
Genoa.
Πρόκειται για μια εξελιγμένη μορφή εντερικού
by-pass
με τρία νέα χαρακτηριστικά: Δεν υπάρχει τυφλή έλικα
εντέρου, το μήκος του εντέρου που παρακάμπτεται
είναι πολύ μικρότερο σε σχέση με το νηστιδο-ειλεικό
by-pass
και σαν αντιστάθμισμα στην μειωμένη δυσαπορρόφηση
περιορίζεται η χωρητικότητα του στομάχου με 2/3
γαστρεκτομή έτσι ώστε να μειωθεί η ποσότητα της
προσλαμβανόμενης τροφής και η ελκογένεια της
επέμβασης. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή
έλυσε τα περισσότερα προβλήματα του νηστιδο-ειλεικού
by-pass,
χωρίς όμως να στερείται και η ίδια επιπλοκών, όπως: αναστομωτικό
έλκος, οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμός, αναιμία,
πρωτεϊνική υποθρεψία, χρόνιος κοιλιακός μετεωρισμός
και διάρροιες. Σύμφωνα με την εμπειρία του καθηγητή
Scopinaro
που εφαρμόζει την χολοπαγκρεατική εκτροπή σχεδόν 30
χρόνια, η απώλεια πλεονάζοντος βάρους είναι
άνω του 72% με σταθερότητα του βάρους για 2
τουλάχιστον 10ετίες. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τα
καλύτερα που έχουν ποτέ ανακοινωθεί στη παγκόσμια
βιβλιογραφία για βαριατρική
επέμβαση. |
 |
|
|
|
1993. Χολοπαγκρεατική εκτροπή με
Duodenal switch
Περιγράφηκε το 1988 από τον
Hess
σαν μια εξέλιξη της χολοπαγκρεατικής εκτροπής του
Scopinaro
με σκοπό τη μείωση της ελκογένειας και των
εκδηλώσεων του συνδρόμου
dumping.
Η μείωση του στομάχου γίνεται με κάθετη γαστρεκτομή
(sleeve)
και η γαστρεντεροαναστόμωση αντικαθίσταται με το
12δακτυλικό
switch
του
DeMeester.
Το 1993 οι
Marceau
και
Biron
δημοσίευσαν αποτελέσματα με την πρώτη σειρά
ασθενών και έκαναν γνωστή την επέμβαση στην ευρύτερη
χειρουργική κοινότητα. Σύμφωνα με
αυτούς, η χολοπαγκρεατική εκτροπή με 12δακτυλικό
switch
περιορίζει τα προβλήματα της εκογένειας και του
dumping
χωρίς να μειώνει την απόδοση της χολοπαγκρεατικής
εκτροπής του
Scopinaro.
|
 |
|
|
REFERENCES
Scopinaro, N., Gianetta, E, et al.
Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years.
Surgery 1996;119:261-8.
Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a
duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267-82.
Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic
diversion with duodenal switch. World J Surg.
1998;22:947-54.
Marceau P, Biron S, Bourque R-A, Potvin M, Hould F-S,
Simard S. Biliopancreatic diversion with a new type of
gastrectomy. OBESITY SURGERY. 1993;3:29-35.
|
|
|
|
III.
Μικτές
επεμβάσεις -
Roux en Y gastric by-pass
(1970-σήμερα) |
|
Πατέρας
του γαστρικού
bypass
είναι ο καθηγητής
Edward E.
Mason
του Πανεπιστημίου της
Iowa.
Η ιδέα προέκυψε μετά την παρατήρηση ότι οι
ελκοπαθείς που υποβαλλόταν σε επεμβάσεις
Biroth II,
έχαναν βάρος (Mason
&
Ito
1967). Απ΄τις αρχές της δεκαετίας του ’70 που
πρωτοπαρουσιάστηκε το γαστρικό
bypass,
η τεχνική σταδιακά εξελίχθηκε με την εισαγωγή της
έλικας
Roux
που έλυσε το πρόβλημα της χολικής παλινδρόμησης (Griffin
1977), τη μείωση των διαστάσεων της ΓΕΑ και τη
σμίκρυνση του γαστρικού θυλάκου (Mason
δεκαετία ’80) και τελικά με το διαχωρισμό του
θυλάκου από το κλειστό γαστρικό κολόβωμα
(δεκαετία ‘90).
|
 |
|
|
|
|
|
|
Με
το γαστρικό
bypass
η απώλεια βάρους βασίζεται στο συνδυασμό μικρού
γαστρικού θυλάκου, συντόμευσης του χρόνου εντερικής
διέλευσης της τροφής (transit
time) και των αλλαγών στην ορμονική
ρύθμιση του πεπτικού (GLP-1,
PYY,
Ghrelin).
Ένα από τα θεωρητικά πλεονεκτήματα του γαστρικού
bypass
είναι το
dumping
που αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων. Με το
standard
μήκος των 75
cm
της έλικας
Roux
η
απώλεια βάρους κυμαίνεται από 50-65% ενώ η
επιμύκηνσή της (>150cm)
αυξάνει τη δυσαπορρόφηση και βελτιώσει την απώλεια
βάρους αλλά και τον κίνδυνο μεταβολικών επιπλοκών. Η
επέμβαση έχει λιγότερες μεταβολικές επιπλοκές από τη χολοπαγκρεατική
εκτροπή με εξαίρεση ίσως τα
αναστομωτικά έλκη. Η λαπαροσκοπική τεχνική του
γαστρικού
bypass
αναπτύχθηκε από τους
Wittgrove
και
Clark
(1994) με στόχο να περιορίσει τη νοσηλεία και
μερικές από τις συχνές επιπλοκές της ανοιχτής επέμβασης
όπως η μετεγχειρητική κήλη και οι λοιμώξεις του
τραύματος. Σήμερα η λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικού
bypass
είναι η συχνότερη βαριατρική χειρουργική
επέμβαση στις ΗΠΑ. |
 |
|
|
REFERENCES
Griffin WO, Young VL, Stevenson CC. A prospective
comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures
for obesity.
Ann Surg
186: 500-509, 1977.
Edward E. Mason:
New Challenges for the IBSR and Bariatric Surgery.
IBSR Newsletter, Summer 2004 Volume 19, number 2
Tovey FI, Hall ML, Ell PJH, Hobsley M. A review of
postgastrectomy bone disease.
J Gastroent Hepatol
7: 639-645, 1992.
Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic
gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five
cases. Obes Surg 4:353-357, 1994.
|
|
|
|
IV.
Επεμβάσεις γαστρικού
περιορισμού (1971 – σήμερα) |
|
1971. Οι γαστρικές διαμερισματοποιήσεις
Μετά την αποτυχία της νηστιδο-ειλεικής παράκαμψης,
το ερευνητικό ενδιαφέρον στράφηκε πρός τις επεμβάσεις γαστρικού
περιορισμού. Τα πλεονεκτήματα των περιοριστικών
επεμβάσεων ήταν εξ' αρχής εμφανή: όχι σιδηροπενία, όχι αναιμία,
όχι δυσαπορρόφηση βιταμινών και ασβεστίου και σχεδόν
ανύπαρκτες μεταβολικές επιπλοκές. Η πρώτη αμιγώς
περιοριστική επέμβαση που δοκιμάστηκε από τους
Mason
και
Printen
(1971) ήταν η οριζόντια γαστροπλαστική. Η
επέμβαση αυτή δεν δικαίωσε τις προσδοκίες και εγκαταλείφθηκε
οριστικά όταν ο
Mason
παρουσίασε το 1980 την ενισχυμένη κάθετη
γαστροπλαστική (διαμερισματοποίηση κατά
Mason).
Η
διαμερισματοποίηση του
Mason
ήταν η πρώτη αποτελεσματική επέμβαση
γαστρικού περιορισμού. Οι επιπλοκές ήταν
ελάχιστες γι αυτό και διαδόθηκε πολύ
γρήγορα. Μέχρι τα τέλη της
δεκαετίας του ’90 υπήρξε η πιό διαδεδομένη
βαριατρική χειρουργική επέμβαση σ΄όλόκληρο τον κόσμο. Με την εισαγωγή
όμως της λαπαροσκοπικής βαριατρικής χειρουργικής,
η λαπαροσκοπική διαμερισματοποίηση
αποδείχθηκε τεχνικά δύσκολη. Σήμερα η
επέμβαση
Mason
έχει αντικατασταθεί πλήρως από το
γαστρικό δακτύλιο. |
 |
| 1975 |
 |
|
1985 |
|
|
|
|
|
Οι γαστρικοί δακτύλιοι
Οι
Wilkinson
και
Peloso
ήταν οι πρώτοι που δοκίμασαν το 1978 οριζόντια
διαμερισματοποίηση με την περίδεση του
ανώτερου στομάχου με ιμάντα
Marlex, χωρίς
όμως ιδιαίτερη επιτυχία. Το 1980 ο
Molina
περιέγραψε μια διαφορετική τεχνική με μικρότερο
γαστρικό θύλακο, χρησιμοποιώντας αρχικά αγγειακό
μόσχευμα
Dacron
και στη συνέχεια
PTFE
(Gortex®).
Ο πρώτος γαστρικός δακτύλιος σιλικόνης (1983) που
στη συνέχεια απέκτησε και δυνατότητα ρύθμισης (1986)
χρησιμοποιήθηκε από τον
Kuzmak.
Αρχικά ο δακτύλιος εμφυτευόταν με λαπαροτομία, τα
αποτελέσματα όμως δεν ήταν ικανοποιητικά. Η
τελειοποίηση της λαπαροσκοπικής τεχνικής (Forsell
1993) και η εξέλιξη της συσκευής έκαναν στις μέρες μας
τον γαστρικό δακτύλιο μια εξαιρετικά δημοφιλή μέθοδο
απώλειας βάρους. Τα
αποτελέσματα του γαστρικού δακτυλίου όπως και της
διαμερισματοποίησης, μειονεκτούν σε σχέση με αυτά
του γαστρικού
bypass.
Οι επιπλοκές όμως είναι
λιγότερες και
αντιμετωπίζονται σχετικά
εύκολα.
Οι συχνότερες απο
αυτές
|
 |
|
1995 |
|
|
|
είναι το «γλύστριμα» του
δακτυλίου (slippage),
η διάτρηση του στομάχου, οι βλάβες της συσκευής και
οι λοιμώξεις του εμφυτεύματος. Η μακροχρόνια
αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου
παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα.
Οι συχνές τροποποιήσεις
(βελτιώσεις) του υλικού και
της τεχνικής δυσκολεύουν
επίσης την εξαγωγή
οριστικών συμπερασμάτων. |
|
|
REFERENCES
Mason, EE Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch
Surg 1982;117: 701-6.
Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT. Vertical ring
gastroplasty for morbid obesity.
Five year experience with 1,463 patients. Am J Surg
1986;152:713-6.
Oria, HE. Gastric banding for morbid obesity. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1999;11:105-114.
Kuzmak, LI, Yap, IS, McGuire L, et al. Surgery for
morbid obesity. Using an inflatable gastric band. AORN J
1990;51:1307-24.
Belachew M, Belva PH, Desaive C. Long-term results of
laparoscopic adjustable gastric banding for the
treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002;12:564-568.
O'Brien PE, Dixon JB, Brown W, et al. The laparoscopic
adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study
of medium-term effects on weight, health and quality of
life. Obes Surg 2002;12:652-60.
Dixon JB, O'Brien PE. Health outcomes of severely obese
type 2 diabetic subjects 1 year after laparoscopic
adjustable gastric banding. Diabetes Care
2002;25:358-63.
Ponce J, Haynes B, Paynter S, et al. Effect of
Lap-Band-induced weight loss on type 2 diabetes mellitus
and hypertension.
Obes
Surg 2004;14:1335-42.
|
|
|
|
V.
Νεότερες απόψεις. Η πολυσταδιακή χειρουργική
προσέγγιση της παχυσαρκίας. |
|
Σχεδόν
όλες οι βαριατρικές επεμβάσεις έχουν ικανοποιητικά
βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα (μέχρι και 2 χρόνια). Στην
πράξη όμως σχεδόν καμία δεν μπορεί να εξασφαλίσει ότι
δεν θα ανακτηθεί κάποιο βάρος στο μέλλον. Το ίδιο ισχύει
και με τις επιπλοκές που πολλές φορές
χρειάζονται χρόνια για να εκτιμηθούν. Η ιστορία της
βαριατρικής χειρουργικής έχει να παρουσιάσει πολλά
παραδείγματα επεμβάσεων που αρχικά έτυχαν ενθουσιώδους
υποδοχής αλλά με τον καιρό αποδείχθηκαν
προβληματικές. Στη χειρουργική υπάρχει ένα αξίωμα: όταν
για μια συγκεκριμένη νόσο υπάρχουν πολλές θεραπείες, καμία δεν είναι
απόλυτα ικανοποιητική. Στις μέρες μας οι πιο
διαδεδομένες επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας είναι ο
γαστρικός δακτύλιος και το γαστρικό
bypass.
Όμως η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα του γαστρικού
δακτυλίου αμφισβητείται ενώ οι
απώτερες επιπλοκές του γαστρικού
bypass
δεν
επιτρέπουν την χωρίς ενδοιασμούς γενικευμένη εφαρμογή αυτής της
τεχνικής. Μια νέα χειρουργική
αντίληψη, αυτή της πολυσταδιακής χειρουργικής
προσέγγισης της παχυσαρκίας βρίσκεται πλέον σε φάση
ωρίμανσης. Σύμφωνα με αυτή την ιδέα, η προσέγγιση με
σταδιακά βήματα συμπληρωματικών επεμβάσεων μπορεί να
πετύχει το ζητούμενο: εξατομίκευση και αποτελεσματικότητα
με
λιγότερες επιπλοκές. Ο γαστρικός περιορισμός είναι η
επέμβαση του πρώτου σταδίου που μπορεί να γίνει σε όλους.
Εκείνοι που
αποτυγχάνουν με τον γαστρικό περιορισμό έχουν
πλέον αποδεδειγμένη ανάγκη για μια επέμβαση παράκαμψης (bypass)
που γίνεται σε δεύτερο χρόνο.
Στον ιδανικό συνδυασμό τεχνικών το κάθε όργανο (στομάχι και
έντερο) οφείλει να χειρουργείται μόνο μια φορά ενώ στο
άθροισμα θα πρέπει να λαμβάνεται πρόνοια για την
αποφυγή ελκογένειας. Απο
όλες τις γνωστές χειρουργικές τεχνικές, οι συνθήκες αυτές
ικανοποιούνται πλήρως μόνο με το συνδυασμό
sleeve
γαστρεκτομής και χολοπαγκρεατικής εκτροπής με
12δακτυλική μετάθεση (Duodenal
switch). |
|
Η Γαστρεκτομή
sleeve
Πρόκειται για μια χειρουργική τεχνική
που πρωτο-χρησιμοποιήθηκε από τον Αμερικανό καθηγητή
Owen H. Wangensteen
στη δεκαετία του ’50 για τη θεραπεία
του πεπτικού έλκους. Εμφανίσθηκε στη χειρουργική της
παχυσαρκίας για πρώτη φορά το
1988 από τον
Hess
σαν επέμβαση γαστρικού περιορισμού στη χολοπαγκρεατική
εκτροπή με 12δακτυλική μετάθεση (Duodenal
Switch).
Με την
εκτομή του θόλου και του μεγαλύτερου μέρους του
γαστρικού σώματος η χωρητικότητα του στομάχου
περιορίζεται κατά 80-90%. Ο στόμαχος συγκλείεται
κάθετα και παίρνει σωληνοειδή μορφή. Η νεύρωση του
στομάχου και η λειτουργία του πυλωρού διατηρούνται
για να μετριάζεται το σύνδρομο
dumping.
Περισσότερα για τη γαστρεκτομή
sleeve
http://www.paxysarkia.net/obesity_magenstrasse.htm
|
 |
|
|
|
|
|
Η
λαπαροσκοπική sleeve
γαστρεκτομή είναι η επέμβαση που χρησιμοποιείται
περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη στα πλαίσια της
ιδέας για
πολυσταδιακή χειρουργική αντιμετώπιση της
παχυσαρκίας. Λόγω της απλότητάς της, επιλέχθηκε και
χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την υποσταδιοποίηση της
υπερ-νοσογόνου παχυσαρκίας με σκοπό να διευκολυνθεί
το επόμενο χειρουργείο. Με τον καιρό η
sleeve εξελίχθηκε
σε αυτούσια λαπαροσκοπική
επέμβαση γαστρικού περιορισμού. Σύμφωνα με τα
μέχρι τώρα δεδομένα η
γαστρεκτομή
sleeve
είναι ασφαλής και εξαιρετικά αποτελεσματική
περιοριστική επέμβαση, ικανή να προσφέρει
απώλεια βάρους >65% EWL στο 80%
των ασθενών. Στις πολύ λίγες περιπτώσεις που
θα χρειαστεί δεύτερο χειρουργείο, η
sleeve
(Α)
μπορεί εύκολα να συνδυαστεί με
λαπαροσκοπική χολοπαγκρεατική εκτροπή
Marceau
(Β)
(=Duodenal
Switch) ή με γαστρικό
by-pass.
|
 |
|
|
REFERENCES
Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal
gastrectomy as a treatment for the high-risk superobese
patient. Obes Surg 2004; 14: 492-7.
Cummings DE. Ghrelin and the short- and long-term
regulation of appetite and body weight. Physiol Behav
2006; 89: 71-84.
Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A et al.
Sleeve gastrectomy and gastric banding: effects on
plasma ghrelin levels. Obes Surg 2005; 15: 1024-9.
Himpens J, Dapri G, Cadière GB.
A Prospective Randomized Study Between Laparoscopic
Gastric Banding and Laparoscopic Isolated Sleeve
Gastrectomy: Results after 1 and 3 Years.
Obes Surg 2006; 16: 1450- 6
Baltasar A, Serra C, Pérez N et al.
Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose
bariatric operation. Obes Surg 2005; 15: 1124-8.
Silecchia G, Boru C, Pecchia A et al. Effectiveness of
laparoscopic sleeve gastrectomy (First stage of
biliopancreatic diversion with duodenal switch) on
co-morbidities in super- obese high-risk patients. Obes
Surg 2006;16:1138-44
|
|
 |
|
|
|
