Πειραματικές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας.

Σκρέκας Γιώργος MD, ISS Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος  
FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL & ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΘΗΝΩΝ. ΤEL.210 7484185-8 & 6939 193 876      www.skrekas.net.


  Εισαγωγή
  To mini γαστρικό bypass
  To γαστρικό bypass με δακτύλιο Fobi
  Ο γαστρικός βηματοδότης
  Επέμβαση προσαρμογής κατά Santoro
  Επέμβαση προσαρμογής με εντερική παράκαμψη κατά Santoro
  Επέμβαση Alamo
  Χολεντερικό by-pass
  Μικτές τεχνικές με ρυθμιζόμενο δακτύλιο
     

Εισαγωγή

Η χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι μια συνεχώς εξελισσόμενη ειδικότητα της χειρουργικής που πρωτοεμφανίστηκε πριν 50 χρόνια. Στην πορεία, επινοήθηκαν και δοκιμάστηκαν διάφορες χειρουργικές τεχνικές. Πολλές από αυτές έγιναν αρχικά δεκτές με ενθουσιασμό, για να εγκαταλειφθούν λίγα χρόνια αργότερα εξ αιτίας σοβαρών επιπλοκών ή αναποτελεσματικότητας. Από τη δεκαετία του '90 και με την πρόοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, έγιναν σε κέντρα του εξωτερικού προσπάθειες για την ανάπτυξη και τελειοποίηση νέων χειρουργικών τεχνικών. Η λαπαροσκοπική χειρουργική απαιτεί συνήθως τροποποιήσεις στους χρόνους μιάς "κλασσικής" ανοιχτής επέμβασης και ειδικά υλικά. Πρέπει να τονιστεί ότι όταν πρόκειται για σύνθετες επεμβάσεις (πχ γαστρικό by-pass) η λαπαροσκοπική χειρουργική απαιτεί ψηλό επίπεδο εμπειρίας για να μπορεί να συγκριθεί απο πλευράς ασφάλειας με τις αντίστοιχες ανοιχτές επεμβάσεις. Όπως και στην κλασσική χειρουργική, οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις δεν είναι άμοιρες επιπλοκών. Η πιθανότητα όμως επιπλοκών, μειώνεται 2-3 φορές με την άθροιση εμπειρίας. Για την κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση και ανάλογα με το βαθμό δυσκολίας, απαιτείται συγκεκριμένη χειρουργική εμπειρία για να πληρούνται οι κανόνες ασφάλειας για τον ασθενή (καμπύλη μάθησης χειρουργού). Όσον αφορά τα αποτελέσματα και τις απώτερες επιπλοκές των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, θα χρειασθεί ίσως μια δεκαετία ακόμη μέχρι να αξιολογηθούν πλήρως. 

Σήμερα είναι διεθνώς σε εφαρμογή αρκετές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας. Μερικές από αυτές είναι καινούριες και εφαρμόζονται σε συγκεκριμένα κέντρα του εξωτερικού, η εμπειρία μας όμως μέρα με τη μέρα μεγαλώνει. Σημειώστε επίσης ότι οι περισσότερες από τις παρακάτω επεμβάσεις έχουν γίνει σε μικρό αριθμό ασθενών. Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα αυτών των επεμβάσεων, δεν έχει προς το παρόν αξιολογηθεί. 

Σύμφωνα με τη διεθνή κωδικοποίηση των ασφαλιστικών εταιρειών για τις χειρουργικές επεμβάσεις (ICD-9 index to diseases), προς το παρόν αναγνωρίζονται  οι ακόλουθες χειρουργικές τεχνικές: κάθετη γαστροπλαστική, λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, ανοιχτό και λαπαροσκοπικό γαστρικό bypass κατά Roux. Οποιαδήποτε άλλη επέμβαση χαρακτηρίζεται ώς πειραματική. 


 
Mini γαστρικό bypass

Είναι μια επέμβαση που αναβίωσε με τη διάδοση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Πρόκειται για μια λαπαροσκοπική παραλαγή της Bilroth II που εδώ και μερικές δεκαετίες είχε εγκαταλειφθεί ως επέμβαση κατά της παχυσαρκίας. Στην επέμβαση αυτή γίνεται παράκαμψη του λεπτού εντέρου και τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά του γαστρικού bypass αλλά τα παγκρεατικά υγρά και η χολή εισέρχονται και αναμιγνύονται με την τροφή στον γαστρικό θύλακο. Αυτό μπορεί να δημιουργήσει σοβαρή γαστρίτιδα και αλκαλική οισοφαγίτιδα ανθεκτική στη θεραπεία. Αυτός είναι ακριβώς και ο λόγος για τον οποίο η επέμβαση εγκαταλείφθηκε. Επειδή με τη λαπαροσκοπική τεχνική η εγχείρηση είναι σχετικά εύκολη, αναβίωσε με το παραπλανητικό όνομα mini-gastric bypass. Η μοναδική εμπειρία προέρχεται από ένα και μοναδικό κέντρο των ΗΠΑ στο οποίο εφαρμόζεται. Μέχρι να υπάρξουν επαρκή στοιχεία η επέμβαση πρέπει να θεωρείται πειραματική.

 

Γαστρικό bypass με δακτύλιο Fobi

Πρόκειται για μια τροποποιημένη επέμβαση γαστρικού bypass βραχείας έλικας που έχει προτείνει ο Fobi. Η υβριδική αυτή τεχνική συνδυάζει τα πλεονεκτήματα του μόνιμου γαστρικού περιορισμού που επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός ελαστικού δακτυλίου στον γαστρικό θύλακο, με αυτά του γαστρικού bypass. Είναι δηλαδή μια διαμερισματοποίηση μαζί με bypass. Ο Fobi έχει ανακοινώσει καλά αποτελέσματα μ αυτή την τεχνική. Όμως λόγω των επιπλοκών που σχετίζονται με το δακτύλιο, η τεχνική αυτή δεν έχει τύχει ευρείας αποδοχής.

 


 

 

Γαστρικοί βηματοδότες

Πρόκειται για μια πειραματική μέθοδο αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας. Βασίζεται στην παρατήρηση ότι ο συνεχής ηλεκτρικός ερεθισμός του στομάχου και των πνευμονογαστρικών νεύρων, μειώνει την όρεξη και οδηγεί σε απώλεια βάρους. Ο ηλεκτρονικός βηματοδότης του στομάχου (A) μοιάζει με αυτόν της καρδιάς. Για την τοποθέτησή του ηλεκτροδίου στο στομάχι (b) χρειάζεται λαπαροσκόπηση ενώ η συσκευή και η μπαταρία της εμφυτεύονται στο υποδόριο του κοιλιακού τοιχώματος. Η συσκευή τίθεται σε λειτουργία ένα περίπου μήνα μετά την επέμβαση και απαιτεί μερικές επισκέψεις για τη ρύθμισή της που γίνεται με computer. Όμως η απώλεια βάρους είναι μέτρια (5-30 κιλά). Ένα επίσης σοβαρό μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η ανάγκη για αντικατάσταση της μπαταρίας που γίνεται κάθε 2 - 5 χρόνια. το κόστος της συσκευής είναι ψηλό (15000€ περίπου). Η μέθοδος βρίσκεται σε πειραματικό στάδιο από την εταιρεία Medronic inc .

 


 

Επέμβαση προσαρμογής κατά Santoro.

Η επέμβαση στρέφεται κατά της παθοφυσιολογίας της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου με γαστρικό περιορισμό (sleeve γαστρεκτομή), βράχυνση του εντερικού transit (αφαίρεση νήστιδας) και αφαίρεση του μείζονος επιπλόου. Στόχοι της επεμβάσεως είναι ο περιορισμός της Γκρελίνης, Ρεζιστίνης και ΡΑΙ-1 και η αύξηση της εντερογλουκαγόνης (GLP-1) και του πεπτιδίου ΡΥΥ. Εκτός απο απώλεια βάρους, η επέμβαση απορρυθμίζει τον ορμονικό μηχανισμό της πείνας, βελτιώνει το διαβήτη και μειώνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων με την αφαίρεση ενδοκοιλιακού λίπους. Ενδείκνυται για την αντιμετώπιση παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου όταν θέλουμε να αποφύγουμε τις μεταβολικές επιπλοκές του γαστρικού by-pass. Περισσότερες πληροφορίες για την επέμβαση προσαρμογής δείτε στην ιστοσελίδα:                                                         http://www.skrekas.net/surg_adaptation.htm


 

Επέμβαση προσαρμογής με εντερική παράκαμψη (in transit intestinal reserve) κατά Santoro.

Στην παραλλαγή αυτή της προσαρμοστικής επέμβασης του Santoro, δεν αφαιρείται το λεπτό έντερο αλλά παρακάμπτεται λειτουργικά με μια ΓΕΑ. Υπάρχει όμως αυξημένη πιθανότητα αναστομωτικού έλκους. Στα υπερ της επέμβασης είναι η απλότητα και η ευκολία ενδοσκοπικής πρόσβασης και στις δυο εντερικές έλικες.


 

Επέμβαση Alamo (Vertical Isolated Gastroplasty).

Η επέμβαση Alamo μοιάζει με την παρακαμπτήρια επέμβαση του Santoro. Εδώ δεν αφαιρείται κανένα όργανο. Το απομονωμένο στομάχι παροχετεύεται με ΓΕΑ. Η έκκριση Γκρελίνης δεν επηρεάζεται. Ο Alamo αναφέρει καλά αποτελέσματα, αλλά και σχετικά ψηλή πιθανότητα αναστομωτικού έλκους. Ένα επιπλέον μειονέκτημα είναι η ύπαρξη του τυφλού γαστρικού parking που δεν είναι προσεγγίσιμο ενδοσκοπικά.

Vertical Isolated Gastroplasty with Gastro-enteral Bypass: Preliminary Results 
Authors: Alamo Alamo, Munir1; Sepúlveda Torres, Cristián2; Zapata Perez, Luis3


Source: Obesity Surgery, Volume 16, Number 3, March 2006, pp. 353-358(6)

Background: The authors present a new restrictive and malabsorptive operation for treatment of morbid obesity, called vertical isolated gastroplasty (VIG). 

Methods: From Feb 2004 to May 2005, 30 patients with BMI ≥40 kg/m2 or >35 kg/m2 with co-morbidities underwent VIG via laparoscopy or laparotomy. The technique consisted in creation of a gastric tube preserving pylorus, and a Roux-limb of 300 cm to the bypassed stomach with the division 30 cm distal to the ligament of Treitz. Excess weight loss (EWL), BMI, complications and co-morbidities were assessed. 

Results: BMI and average preoperative weight were 41.2 kg/m2 and 110.7 kg, respectively. At 12 months postoperatively, BMI and average weight were 23.4 kg/m2 and 65.1 kg, respectively, with EWL 90.2%. None of the patients presented dumping. Improvement in co-morbidities was >90%. Complications consisted of: 1 dehiscence of gastric sutureline, 1 hemoperitoneum, 1 gastroenterostomy ulcer, 1 anemia of undetermined cause, and 3 cholelithiasis. There was no mortality. 

Conclusion: VIG has thus far been safe and effective, with the same results as other bariatric operations. VIG has certain advantages, such as lack of dumping and lack of clinically significant stenosis of the gastroenterostomy, which can occur with other techniques. Because a duodenal bypass is not performed, it allows physiologic absorption of iron and diagnostic and/or therapeutic access to the ampulla of Vater. 


 

Χολοεντερικό by-pass.

Πρόκειται για μια βελτιωμένη παραλλαγή του νηστιδοειλεεικού by-pass (jejuno-ileal bypass - JIB), μιάς επέμβασης που εγκαταλείφθηκε στις αρχές του '80 λόγω επιπλοκών. Το χολεντερικό by-pass είναι μια αμιγώς δυσαπορροφητική επέμβαση με διατροφική έλικα μικρότερη του 1m που δοκιμάστηκε επίσης στη δεκαετία του '80. Για να αποφευχθεί η τυφλή έλικα που ευθύνεται για τις περισσότερες απώτερες επιπλοκές του JIB, στο χολεντερικό by-pass γίνεται αναστόμωση της παρακαμπτώμενης εντερικής έλικας με τη χοληδόχο κύστη. Τα αρχικά αποτελέσματα ήταν πολύ καλά, με ελαχιστοποίηση των παρενεργειών του JIB και ικανοποιητική απώλεια βάρους. Διαπιστώθηκε όμως στη συνέχεια υψηλή συχνότητα ουλώδους απόφραξης της χολοκυστονηστιδικής αναστόμωσης, γεγονός που μετέτρεπε την επέμβαση σε JIB, εξανεμίζοντας τα πλεονεκτήματά της. Το χολεντερικό by-pass έχει σήμερα σχεδόν εγκαταληφθεί.


Χολοπαγκρεατικό ή γαστρικό by-pass σε συνδυασμό με ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο. "Μικτές" τεχνικές.

Στις επεμβάσεις αυτές διευκολύνεται ο γατρικός περιορισμός με τη χρήση ρυθμιζόμενου δακτυλίου. Η χρήση γαστρικού δακτυλίου διευκολύνει μεν τον χειρουργό αλλά αθροίζει τις επιπλοκές του δακτυλίου σε αυτές της κυρίως επέμβασης. Επιπλέον, η παρουσία ολόκληρου του στομάχου αυξάνει την πιθανότητα αναστομωτικών ελκών. Ο συνδυασμός γαστρικού bypass και δακτυλίου δοκιμάστηκε στο παρελθόν από τους Steffen, Horber και Hauri χωρίς να αποδειχθεί κάποιο όφελος. Το θέμα ξαναμελετήθηκε πρόσφατα σε ένα διεθνές forum ειδικών στην Ολλανδία όπου ανασκοπήθηκε η παγκόσμια εμπειρία. Το συμπέρασμα ήταν ότι ο συνδυασμός δακτυλίου και bypass οδηγεί σε ένα ψηλό ποσοστό επιπλοκών και επανεγχειρήσεων. Για τους παραπάνω λόγους, η επέμβαση θεωρείται πειραματική και  δεν συνιστάται*.

*Combination of laparoscopic adjustable gastric banding and gastric bypass: current situation and future prospects -- routine use not advised. Greve JW, Furbetta F, Lesti G, Weiner RA, Zimmerman JM, Angrisani L. Obes Surg. 2004 May;14(5):683-9.

Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB)-Distal Gastric Bypass: A New Variant of an Old Technique in the Treatment of Superobesity and Failed Band Restriction. Steffen R, Horber F, Hauri P. Obes Surg, 1 April 1999, vol. 9, no. 2, pp. 171-176(6)

 

© 2003-2005 goMED Ltd. All rights reserved.