Οι επεμβάσεις δυσαπορρόφησης.

Σκρέκας Γιώργος MD, ISS, EAES Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος www.skrekas.net. 
FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL.  ΤEL.210 7484185-8 & 6939 193 876   

 

 

- Εισαγωγή
- Το γαστρικό by-pass
- H χολοπαγκρεατική εκτροπή
- Κόστος των επεμβάσεων

 

 

Εισαγωγή

Οι χειρουργικές επεμβάσεις αυτού του είδους είναι σαφώς πιο αποτελεσματικές από τις περιοριστικές επεμβάσεις και είναι κατάλληλες ακόμη και για τις βαριές μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>55). Στις επεμβάσεις αυτές συνδυάζεται ο περιορισμός της γαστρικής χωρητικότητας με παράκαμψη ορισμένου τμήματος του λεπτού εντέρου. Η ανατομία του πεπτικού σωλήνα μεταβάλλεται έτσι ώστε να δημιουργηθεί δυσαπορρόφηση, να περιοριστεί δηλαδή η δυνατότητα απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών της τροφής. Με τις επεμβάσεις αυτές ο πεπτικός σωλήνας παίρνει συνήθως τη μορφή κεφαλαίου Υ έτσι ώστε η χολή και το παγκρεατικό υγρό να εκτρέπονται για να εμποδιστεί η ανάμιξή τους με την τροφή (Εικόνα 1). Ο βαθμός δυσαπορρόφησης είναι ανάλογος με την έκταση του εντέρου που παρακάμπτεται.  Στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης το τμήμα του εντέρου το οποίο αναστομώνεται με το στομάχι ονομάζεται «γαστρική έλικα», ενώ το τμήμα του εντέρου που παρακάμπτεται και μεταφέρει τα πεπτικά υγρά ονομάζεται «χολοπαγκρεατική έλικα». Οι δυο αυτές έλικες του λεπτού εντέρου αναστομώνονται για την ανάμιξη τροφής και πεπτικών υγρών σχηματίζοντας το «κοινό κανάλι» του πεπτικού σωλήνα (Εικόνα 1). Η δυσαπορρόφηση αφορά περισσότερο στα λίπη και σε μικρότερο βαθμό σε πρωτεϊνες και υδατάνθρακες. Σε εκτεταμένη όμως παράκαμψη μπορεί να παρουσιασθούν διαταραχές και στην απορρόφηση πρωτείνης. Η απορρόφηση της ζάχαρης, των τριγλυκεριδίων βραχείας αλύσου και του οινοπνεύματος, δεν επηρεάζεται. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που προκαλούν δυσαπορρόφηση καταργούν συνήθως τη βαλβίδα του πυλωρού γι αυτό και δημιουργούν σύνδρομο dumping. Το σύνδρομο αυτό προκαλείται με τη λήψη μαλακής ή υγρής τροφής και οφείλεται στην ταχεία διέλευση της αναραίωτης τροφής στο λεπτό έντερο. Τα συμπτώματα είναι ναυτία, εφίδρωση, ταχυπαλμία, αίσθημα λιποθυμίας και μερικές φορές διάρροια (πρώιμο dumping). Σε ορισμένες περιπτώσεις το σύνδρομο dumping μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή υπογλυκαιμίας 1 - 2 ώρες μετά τη λήψη γεύματος (όψιμο dumping). Το dumping παρατηρείται πιο συχνά όταν υπάρχει γαστρονηστιδική αναστόμωση (κλασσικό γαστρικό by-pass) και σπανιώτερα μετά από γαστροειλεική αναστόμωση (χολοπαγκρεατική εκτροπή).   Επειδή σ’ όλες σχεδόν τις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης παρακάμπτονται υποχρεωτικά το δωδεκαδάκτυλο και τα πρώτα εκατοστά του λεπτού εντέρου (νήστιδα), προκαλείται διαταραχή στην απορρόφηση βιταμινών, ασβεστίου και σιδήρου. Η έλλειψη σιδήρου και βιταμίνης B12 μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναιμία ενώ η έλλειψη ασβεστίου δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε τέτοιου είδους επεμβάσεις έχουν ανάγκη καθημερινής λήψης συμπληρωμάτων βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου και τακτική ιατρική παρακολούθηση για να αποφευχθούν οι παραπάνω επιπλοκές.Οι πιο συνηθισμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης είναι η κατά Roux-en Y γαστρική παράκαμψη (γαστρικό by-pass) βραχείας ή μακράς έλικας και η χολοπαγκρεατική εκτροπή. 

Γαστρική παράκαμψη με έλικα Roux.

Είναι η πιο συνηθισμένη επέμβαση δυσαπορρόφησης. Στην πραγματικότητα πρόκειται για γαστρονηστιδική παράκαμψη και τα αποτελέσματα της επέμβασης εξαρτώνται από το μήκος του λεπτού εντέρου που παρακάμπτεται. Το γαστρικό bypass βραχείας έλικας κατατάσσεται από πολλούς συγγραφείς στις επεμβάσεις περιορισμού επειδή στην επέμβαση αυτή παρακάμπτεται μόνο 1.5 μέτρο λεπτού εντέρου και δεν προκαλείται αξιόλογη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών. Στο γαστρικό by-pass μακράς έλικας η παράκαμψη είναι περίπου ίση με το ½ του συνολικού μήκους του λεπτού εντέρου, ενώ σε μια άλλη παραλλαγή το γαστρικό bypass μετατρέπεται ουσιαστικά σε επέμβαση παρόμοια με τη χολοπαγκρεατική εκτροπή (εικόνα 2).  

Εικόνα 2. Παραλλαγές γαστρικού by-pass.

Γαστρική παράκαμψη  βραχείας έλικας Roux (Γαστρικό by-pass) 

Η επέμβαση λειτουργεί περισσότερο σαν περιοριστικού τύπου, λόγω της σχετικά μικρής εντερικής παράκαμψης (περίπου 1-1.5 m). Προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και δυσαπορρόφηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου χωρίς αξιόλογη δυσαπορρόφηση θερμίδων. Ο στόμαχος συρράπτεται ή διαιρείται με αυτόματα εργαλεία, 4-5 cm κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 15-20 gr (Εικόνα 3). Στη συνέχεια το λεπτό έντερο (νήστιδα) διαιρείται 40-50 cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (γαστρονηστιδική αναστόμωση). Τέλος εκτελείται μια νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση 75-100 cm περιφερικότερα της γαστρονηστιδικής για να σχηματιστεί το «κοινό κανάλι» δίνοντας έτσι στο πεπτικό σύστημα το σχήμα Υ. Η επέμβαση είναι καλό να συνοδεύεται από προληπτική χολοκυστεκτομή. Ο Fobi καθώς και μερικοί άλλοι χειρουργοί συνιστούν τη διενέργεια προσωρινής γαστροστομίας του αποκλεισμένου στομάχου για να αποφευχθεί η σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της οξείας γαστρικής διάτασης. Στο σημείο της γαστροστομίας είναι επίσης δυνατό να τοποθετηθούν ακτινοσκιεροί δείκτες, έτσι ώστε να είναι εφικτός μελλοντικά ο ενδοσκοπικός έλεγχος του κολοβώματος του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης πρέπει να κλείνονται επιμελώς όλα τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.Ενδείξεις: Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία μετρίου βαθμού αλλά μάλλον ανεπαρκές στην κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>55).  

Η επέμβαση λειτουργεί περισσότερο σαν περιοριστικού τύπου, λόγω της σχετικά μικρής εντερικής παράκαμψης (περίπου 1-1.5 m). Προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και δυσαπορρόφηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου χωρίς αξιόλογη δυσαπορρόφηση θερμίδων. Ο στόμαχος συρράπτεται ή διαιρείται με αυτόματα εργαλεία, 4-5 cm κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 15-20 gr (Εικόνα 3). Στη συνέχεια το λεπτό έντερο (νήστιδα) διαιρείται 40-50 cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (γαστρονηστιδική αναστόμωση). Τέλος εκτελείται μια νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση 75-100 cm περιφερικότερα της γαστρονηστιδικής για να σχηματιστεί το «κοινό κανάλι» δίνοντας έτσι στο πεπτικό σύστημα το σχήμα Υ. Η επέμβαση είναι καλό να συνοδεύεται από προληπτική χολοκυστεκτομή. Ο Fobi καθώς και μερικοί άλλοι χειρουργοί συνιστούν τη διενέργεια προσωρινής γαστροστομίας του αποκλεισμένου στομάχου για να αποφευχθεί η σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της οξείας γαστρικής διάτασης. Στο σημείο της γαστροστομίας είναι επίσης δυνατό να τοποθετηθούν ακτινοσκιεροί δείκτες, έτσι ώστε να είναι εφικτός μελλοντικά ο ενδοσκοπικός έλεγχος του κολοβώματος του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης πρέπει να κλείνονται επιμελώς όλα τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.

Ενδείξεις: Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία μετρίου βαθμού αλλά μάλλον ανεπαρκές στην κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>55).  

Εικόνα 3. Γαστρικό by-pass κατά Roux en Y. Δείτε την επέμβαση σε Flash

Αποτελέσματα: Το σύνδρομο dumping αρχικά αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων και ζαχαρούχων ροφημάτων αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της επεμβάσεως. Η απώλεια βάρους είναι κατά 10-20% μεγαλύτερη από αυτή που πετυχαίνουν οι περιοριστικές επεμβάσεις, στην ίδια κατηγορία ΔΣΒ και ασθενείς απαλλάσσονται από το 65 - 75% του πλεονάζοντος βάρους σε διάστημα 18 - 24 μηνών. Οι μισοί όμως από τους ασθενείς μπορεί να ξαναπάρουν μέχρι και το 30% του βάρους που έχασαν μέσα στην επόμενη πενταετία, επειδή με τον καιρό το dumping υποχωρεί και ο γαστρικός θύλακος καθώς και η γαστρονηστιδική αναστόμωση διαστέλονται. 

Πλεονεκτήματα: Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και σταθερότητα βάρους σε σχέση με τις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις με λιγότερους διατροφικούς περιορισμούς. Θεωρείται από τους Αμερικανούς σαν ο «χρυσός κανόνας» στη χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας (ΔΣΒ 40-55).  Η επέμβαση προσφέρει σημαντική βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, του διαβήτη και των λοιπών νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία.  

Μειονεκτήματα: Απαιτεί μεγαλύτερη νοσηλεία. Προκαλεί σύνδρομο dumping. Το αποτέλεσμα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χειρουργική τεχνική και συγκεκριμένα από το μέγεθος του γαστρικού θυλάκου και τη διάμετρο της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης. Η επέμβαση προκαλεί μόνιμη δυσαπορρόφηση βιταμινών, ασβεστίου και σιδήρου και υπάρχει η ανάγκη καθημερινής λήψης συμπληρωμάτων βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου για να αποφύγουν οι μεταβολικές επιπλοκές. Η επέμβαση είναι επίσης ελκογόνος (αναστομωτικά έλκη) ενώ δεν προσφέρει ικανοποιητική απώλεια βάρους στις πιό βαριές μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>55).

 
Γαστρικό by-pass μακράς έλικας Roux (>150 cm).

Το γαστρικό bypass μακράς έλικας είναι μια παραλλαγή της προηγούμενης επέμβασης που αποσκοπεί στην αύξηση της δυσαπορρόφησης και της αποτελεσματικότητας, μετριάζοντας όμως τις θρεπτικές συνέπειες της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης. Η διαφορά από το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας έγκειται στο μήκος των σκελών Υ και του κοινού εντερικού καναλιού. Όσο μικρότερο είναι το κοινό κανάλι, τόσο μεγαλύτερη και η δυσαπορρόφηση. Όταν το κοινό κανάλι γίνει 1 m ή λιγότερο, τα αποτελέσματα της εγχειρήσεως είναι ίδια με αυτά της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης (χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Roux). Κατά τα άλλα οι χρόνοι της επέμβασης δεν διαφέρουν από αυτούς του γαστρικού by-pass βραχείας έλικας.  



Επιπλοκές της γαστρικής παράκαμψης (γαστρικό by-pass).

Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γαστρική παράκαμψη είναι τουλάχιστον τριπλάσια από αυτή της κάθετης γαστροπλαστικής, ενώ η θνητότητα είναι 0.3-1%. Στον ακόλουθο πίνακα περιγράφονται συνοπτικά οι συχνότερες επιπλοκές του γαστρικού bypass:  

 

Διαφυγή από αναστομώσεις (1+5)

Εμφανίζεται λίγες μέρες μετά την επέμβαση. Εκδηλώνεται με πυρετό και κοιλιακό πόνο και μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή ενδοκοιλιακή λοίμωξη και απόστημα. Συχνά απαιτείται επανεγχείρηση.

Αναστομωτικό (1) και 12δακτυλικό έλκος (3)

Μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και χρόνια μετά την επέμβαση. Συνήθως όμως εμφανίζεται τους πρώτους μήνες και εντοπίζεται στη γαστρονηστιδική αναστόμωση. Εκδηλώνεται με την τυπική συμπτωματολογία του έλκους (έμετοι, επιγαστρικός πόνος ή γαστρορραγία). Αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή και διαιτητικά μέτρα.  

Στένωση της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης (1)

Εμφανίζεται λίγους μήνες ή και χρόνια μετά την επέμβαση. Η στένωση εκδηλώνεται με επίμονους εμέτους και αδυναμία σίτισης. Τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές της στενωμένης αναστομώσεως.

Ατροφία και δυσπλαστικές αλλοιώσεις γαστρικού βλεννογόνου (2) 

Η χολική παλινδρόμηση και η απουσία τροφής στο απομονωμένο τμήμα του στομάχου, μπορεί να προκαλέσει γαστρίτιδα και ιστολογικές αλλοιώσεις που είναι αδύνατο να ελεγχθούν ενδοσκοπικά.

Χολολιθίαση (4)

Η χοληδόχος κύστη γίνεται υποτονική λόγω της απουσίας τροφής στο 12δάκτυλο, με αποτέλεσμα τη δημιουργία λίθων. Οι περισσότεροι χειρουργοί αφαιρούν τη χοληδόχο κύστη στο γαστρικό by-pass.

Εσωτερικές κήλες και συμφίσεις (5)

Όταν τα ελλείμματα του μεσεντερίου δεν συγκλειστούν επιμελώς, υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας εσωτερικών κηλών. Οι κήλες αυτές είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες γιατί μπορεί να προκαλέσουν στραγγαλισμό και νέκρωση του εντέρου, ακόμη και χρόνια μετά την επέμβαση. Οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια εντερικής απόφραξης (ειλεού). 

Μεταβολικές διαταραχές. Σύνδρομο dumping, Αναιμία και οστεοπόρωση (6).

Η ταχεία διάβαση της τροφής στο έντερο, διεγείρει την έκκριση ινσουλίνης και προκαλεί επεισόδια υπογλυκαιμίας (dumping). Η έλλειψη σιδήρου και βιταμίνης B12 προκαλεί σοβαρή αναιμία ενώ η έλλειψη ασβεστίου δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Τα επίπεδα του σιδήρου και του ασβεστίου θα πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά και να χορηγούνται ανελλιπώς τα κατάλληλα συμπληρώματα. Άτομα με προβλήματα στην ομοιόσταση του σιδήρου και άτομα με στίγμα μεσογειακής αναιμίας μπορεί να αντιμετωπίσουν σοβαρό πρόβλημα σιδηροπενίας.  


Η χολοπαγκρεατική παράκαμψη.

Η επέμβαση αυτή επινοήθηκε και μελετήθηκε στην Ιταλία από τον καθηγητή Scopinaro πριν 20 περίπου χρόνια. Όπως και στις άλλες εγχειρήσεις δυσαπορρόφησης, το πεπτικό σύστημα παίρνει και εδώ τη μορφή Υ. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro (Εικόνα 4) εκτελείται περιφερική γαστρεκτομή (2/3) για να μειωθεί η ελκογένεια αλλά το στομάχι που απομένει είναι αρκετά μεγάλο (150-200 ml) για να εξασφαλιστεί η διατροφική επάρκεια και η ικανοποιητική πρόσληψη πρωτεϊνης. Το κολόβωμα του στομάχου αναστομώνεται τελικοπλάγια με ειλεό σχηματίζοντας μια γαστρική έλικα μήκους 2 - 2,5 m. Το υπόλοιπο λεπτό έντερο (2-3 m) αποτελεί τη χολοπαγκρεατική έλικα. Η έλικα αυτή αναστομώνεται στον τελικό ειλεό 50 - 60 cm από την ειλειοτυφλική βαλβίδα σχηματίζοντας το κοινό κανάλι στο οποίο γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών της τροφής. Η επέμβαση συμπεριλαμβάνει προληπτική χολοκυστεκτομή και σκωληκοειδεκτομή. Παρά το γεγονός ότι με τη χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro οι ασθενείς μπορούν να καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες τροφής, η σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους αλλά και σχεδόν όλων των θρεπτικών συστατικών μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά μεταβολικά προβλήματα (βαριά αναιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οξαλουρία, οστεομαλακία, πρωτεϊνική υποθρεψία).

Εικόνα 4. Επέμβαση Scopinaro. Εικόνα 5. Επέμβαση Marceau. Eικόνα 6. Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Roux.

 

Για να μετριαστούν οι σοβαρές μεταβολικές επιπλοκές της χολοπαγκρεατικής εκτροπής, έχουν επινοηθεί βελτιωμένες παραλλαγές της επέμβασης: 

Στην επέμβαση Marceau (Duodenal switch, Εικόνα 5) εκτελείται μια επιμήκης γαστρεκτομή κατά τον άξονα του στομάχου (sleeve gastrectomy), διατηρώντας τον πυλωρό και τη νεύρωση του στομάχου. Με την πλάγια γαστρεκτομή μειώνεται η χωρητικότητα του στομάχου και η γαστρική έκκριση οξέος ώστε να περιορίζεται η πιθανότητα αναστομωτικού έλκους, ενώ με την λειτουργία του πυλωρού αποφεύγεται το σύνδρομο dumping. Το δωδεκαδάκτυλο διαιρείται στην πρώτη του μοίρα και αναστομώνεται με ειλεό για τη δημιουργία της γαστρικής έλικας. Στην εγχείρηση Marceau το μήκος της γαστρικής έλικας είναι λίγο μεγαλύτερο από αυτό της χολοπαγκρεατικής εκτροπής (2,5 m), αλλά το μήκος του κοινού καναλιού αυξάνεται στα 75 - 100 cm. 

Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Roux en Y (Εικόνα 6) ο γαστρικός θύλακος αναστομώνεται με τα τελευταία 2.5 - 3 m του ειλεού και το πεπτικό σύστημα διαμορφώνεται όπως στην χολοπαγκρεατική εκτροπή. Η διαφορά από τη χολοπαγκρεατική εκτροπή έγκειται στο ότι διατηρείται το κολόβωμα του στομάχου (δεν γίνεται γαστρεκτομή). Το κοινό κανάλι έχει συνήθως μήκος 75 - 100 cm.

Ενδείξεις: Νοσογόνος αλλά κυρίως κακοήθης παχυσαρκία σοβαρού βαθμού (ΒΜΙ>60).  

Επιπλοκές: Όλες οι επιπλοκές της γαστρικής παράκαμψης (δείτε παραπάνω). Τα αναστομωτικά έλκη είναι λιγότερο συχνά μετά απο επέμβαση Scopinaro (4-10%) σε σχέση με το γαστρικό by-pass (10-20%). H λιγότερο ελκογόνος τεχνική είναι η επέμβαση Marceau (πιθανότητα αναστομωτικού έλκους 15 φορές μικρότερη). Στις χολοπαγκρεατικές εκτροπές δημιουργείται σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους, υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών βιταμινών, ασβεστίου, σιδήρου και πρωτείνης (πίνακας 1). Η αφαλάτωση των οστών είναι πιο έντονη τα τέσσερα πρώτα χρόνια. Μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι απαραίτητη η καθημερινή πρόσληψη συμπληρωμάτων υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. Οι ασθενείς πρέπει να καταναλώνουν τροφές με ψηλή περιεκτικότητα σε πρωτείνη. Σοβαρή πρωτεϊνική υποθρεψία μπορεί να παρατηρηθεί στο 1-3% των περιπτώσεων (3-12% στην επέμβαση Scopinaro). Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από υπερβολική απώλεια βάρους, αναιμία, υπολευκωματιναιμία, μυϊκή αδυναμία, τριχόπτωση και οιδήματα και απαιτεί θρεπτική υποστήριξη με τεχνητή διατροφή. Σε επίμονη υποθρεψία χρειάζεται επανεγχείρηση για βελτίωση της απορροφητικότητας του εντέρου με αύξηση του μήκους του κοινού καναλιού. Η δυσαπορρόφηση του λίπους προκαλεί στεατόρροια, διάρροιες και έντονη κακοσμία κοπράνων. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται με κατάλληλες διαιτολογικές παρεμβάσεις. Η νεκρωτική στεατοηπατίτιδα είναι μια σπάνια (0.2 - 0.5%) αλλά πολύ σοβαρή επιπλοκή της επέμβασης Scopinaro. Οφείλεται στη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, στη ραγδαία απώλεια βάρους και πιθανώς στην αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου. Εμφανίζεται συνήθως τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση και μπορεί να καταλήξει σε θανατηφόρα ηπατική ανεπάρκεια.  

 

Απορρόφηση Θρεπτικών συστατικών 2-3 χρόνια μετά από επέμβαση Scopinaro.

Ημερήσια πρόσληψη

Μέση τιμή (διακύμανση) Απορρόφηση Ποσοστό απορρόφησης %

Θερμίδες (kcal)

3070 (1840-4060) 1741 (1012-2827) 58 (32-71)

Λίπος (gr)

130 (88-185) 39 (13-94) 28 (12-59)

Άζωτο πρωτείνης (gr)

27 (15-48) 15 (6,7-20) 57 (25-82)

Ασβέστιο (mg)

1994 (1037-3979) 551 (251-1414) 26 (24-69)

Αποτελέσματα: Η χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι μακράν η πιο αποτελεσματική επέμβαση για την κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>60). Η δυσαπορρόφηση και η πιθανότητα μεταβολικών και θρεπτικών διαταραχών σχετίζεται άμεσα με το μήκος του κοινού εντερικού καναλιού και είναι συχνότερες μετά από επέμβαση Scopinaro. Η μέση απώλεια πλεονάζοντος βάρους φθάνει το 75-85% στα δυο χρόνια μετά την επέμβαση. Σύμφωνα με τον Scopinaro, η απώλεια βάρους είναι σημαντικά μεγαλύτερη μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη σε σύγκριση με αυτή της γαστρικής παράκαμψης και σχεδόν όλοι οι ασθενείς διατηρούν σταθερό το βάρος τους μέχρι και 15 χρόνια μετά την επέμβαση. Στη μέτρια όμως παχυσαρκία (ΔΣΒ 40-50) τα αποτελέσματα της χολοπαγκρεατικής εκτροπής δεν φαίνεται να διαφέρουν σημαντικά από αυτά του γαστρικού by-pass.  

Πλεονεκτήματα: Οι επεμβάσεις χολοπαγκρεατικής εκτροπής προσφέρουν εξαιρετική και ανθεκτική απώλεια βάρους και σημαντική βελτίωση σε όλα τα σχετιζόμενα με την παχυσαρκία προβλήματα υγείας. Η επέμβαση Marceau δεν προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και έχει τις λιγότερο σοβαρές μεταβολικές συνέπειες, χωρίς να υστερεί σε αποτελεσματικότητα. Η κατά Roux en Y παραλλαγή έχει λιγότερους χειρουργικούς κινδύνους και είναι η μόνη που είναι τελείως αναστρέψιμη. 

Μειονεκτήματα: Παρά τα εξαιρετικά αποτελέσματα, η χολοπαγκρεατική εκτροπή και οι παραλλαγές της δεν είναι ιδιαίτερα δημοφιλείς μεταξύ των χειρουργών λόγω των σοβαρών μεταβολικών επιπλοκών (υποθρεψία, βαριά δυσαπορόφηση βιταμινών, μακροχρόνια λήψη συμπληρωμάτων), της στεατόρροιας, της κακοσμίας των κοπράνων και των σποραδικών περιστατικών ηπατικής ανεπάρκειας.

 

© 2003-2005 goMED Ltd. All rights reserved