|
Η
κάθετη γαστρεκτομή έγινε γνωστή
τη δεκαετία του ’50 από τον Αμερικανό καθηγητή Owen
H. Wangensteen
σαν τεχνική για
τη θεραπεία του πεπτικού έλκους. Με την εκτομή του
θόλου και του μεγαλύτερου μέρους του γαστρικού
σώματος μειώνεται σημαντικά ο αριθμός των
καλυπτηρίων κυττάρων και ελλαττώνεται η παραγωγή
γαστρικού οξέος. Στην επέμβαση
αυτή η χωρητικότητα
του στομάχου μπορεί να περιοριστεί κατά
80-90%. Επειδή η μείωση της
γαστρικής χωρητικότητας προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους, για να
αποφύγει αυτή την «παρενέργεια»
ο
Wangensteen χρησιμοποιούσε μια
τεχνική
οριζόντιας σύγκλεισης του στομάχου που μετρίαζε τα αποτελέσματα
της έλλειψης χωρητικότητας.
Βέβαια στην εποχή του, οι περισσότεροι ελκοπαθείς
ήσαν ελλειποβαρείς,
Με
τη σημερινή τεχνική της
sleeve
γαστρεκτομής για τη θεραπεία της νοσογόνου
παχυσαρκίας επιδιώκουμε ακριβώς το αντίθετο αποτέλεσμα,
δηλαδή το μεγαλύτερο δυνατό
περιορισμό της
γαστρικής χωρητικότητας. Για το λόγο αυτό ο στόμαχος
συγκλείεται κάθετα και παίρνει σωληνοειδή μορφή.
Έτσι, η γαστρική χωρητικότητα περιορίζεται στο ελάχιστο
(λιγότερο από 100ml)
και ελαχιστοποιείται
η πιθανότητα μελλοντικής διάτασης
του στομάχου. Στη γαστροπλαστική
sleeve η νεύρωση του στομάχου και
η λειτουργία του πυλωρού
διατηρούνται για να μετριάζεται το σύνδρομο
dumping. |
|
|
 |
|
Εικόνα 1. Γαστροπλαστική
Sleeve |
|
Εκτομή
του θόλου και μέρους του σώματος του
στομάχου (sleeve
gastrectomy). Το στομάχι
παίρνει σωληνοειδή
μορφή με πολύ μικρή
χωρητικότητα. Η
επέμβαση αυτή έχει το
πρόσθετο πλεονέκτημα
ότι ελαττώνει την
παραγωγή Γκρελίνης
έτσι ώστε να
περιοριστεί μόνιμα η όρεξη.
|
|
|
|
|
|
|
Πώς κόβεται η όρεξη.. με το μαχαίρι!
Στον θόλο του στομάχου παράγεται η πιο γνωστή νευροορμόνη
της όρεξης, η
Γκρελίνη. Έχει αποδειχθεί ότι μετά από
εγχειρήσεις του στομάχου η έκκριση Γκρελίνης
διαταράσσεται. Αυτό εκδηλώνεται μετεγχειρητικά με
μια ανορεξία που μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες.
Στην γαστροπλαστική Sleeve
ο θόλος του στομάχου αφαιρείται και η έκκριση της Γκρελίνης
αναστέλλεται οριστικά. Το αποτέλεσμα είναι ο μόνιμος
περιορισμός της πείνας. Η αναστολή της Γκρελίνης
είναι ο σπουδαιότερος λόγος που
η γαστροπλαστική
sleeve έχει χαρακτηριστεί
σαν «η πιό
φυσιολογική επέμβαση
γαστρικού περιορισμού». |
|
|
Ο
ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΓΚΡΕΛΙΝΗΣ |
 |
Η
Γκρελίνη παράγεται από τα κύτταρα του
θόλου του στομάχου. Η αφαίρεση αυτού του
τμήματος
ελαττώνει σημαντικά την
παρα-γωγή Γκρελίνης,
συ-νεπώς και το αίσθημα
πείνας. |
|
|
|
|
Ενδείξεις της
λαπαροσκοπικής γαστροπλαστικής Sleeve. |
|
Η
γαστροπλαστική Sleeve ενδείκνυται για τη θεραπεία της νοσογόνου
παχυσαρκίας. Οι ενδείξεις
της είναι ίδιες με αυτές των
άλλων επεμβάσεων γαστρικού περιορισμού.
Λόγω των μοναδικών
πλεονεκτημάτων και της έλλειψης απώτερων επιπλοκών, η γαστροπλαστική
sleeve θεωρείται ασφαλής ακόμα και
για ασθενείς ηλικίας άνω των 60, αλλά και για ασθενείς στους οποίους
όλες οι άλλες
επεμβάσεις αντενδείκνυνται. Η γαστροπλαστική
sleeve αποτελεί μια
άριστη λύση για
ασθενείς στους οποίους η προηγούμενη τοποθέτηση γαστρικού
δακτυλίου δεν είχε αποτέλεσμα.
Θεωρείται επίσης επέμβαση εκλογής για την
υποσταδιοποίηση της εξαιρετικά σοβαρής παχυσαρκίας (ΒΜΙ>60)
με σκοπό τη μείωση του χειρουργικού κινδύνου
καθώς και
για άτομα στα οποία υπάρχει αντενδειξη ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επέμβαση
γαστρικού by-pass. Τέλος αποτελεί τη μόνη εναλλακτική λύση
για άτομα που δεν επιθυμούν εμφύτευση ξένων
υλικών (δακτύλιος) που είναι αλλεργικά στη σιλικόνη ή δεν επιθυμούν
να υποβληθούν σε επεμβάσεις παράκαμψης.
Αν χρειαστεί, η γαστροπλαστική sleeve
μπορεί να μετατραπεί εύκολα σε δεύτερο χρόνο
σε επέμβαση παράκαμψης
όπως γαστρικό by-pass ή χολοπαγκρεατική εκτροπή (Duodenal
Switch).
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ:
Η γαστροπλαστική Sleeve όπως και
όλες οι επεμβάσεις που βασίζονται στο γαστρικό περιορισμό
μπορεί να μην είναι εξ΄ισου
αποτελεσματική σε περιπτώσεις υπερνοσογόνου παχυσαρκίας (ΒΜΙ>55kg/m2)
καθώς
και σε άτομα εθισμένα στη ζάχαρη. Παρ' όλα αυτά,
με τη γαστροπλαστική sleeve η
απώλεια βάρους και η γενικότερη ωφέλεια είναι συνήθως
μεγαλύτερη
απ' ότι με την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου. |
|
Αποτελεσματικότητα της
λαπαροσκοπικής γαστροπλαστικής Sleeve.
Η
γαστροπλαστική Sleeve προκαλεί
εξαιρετική απώλεια βάρους στο
97% των ασθενών (μέση απώλεια πλεονάζοντος
βάρους 72% στους 24 μήνες μετά την επέμβαση). Τα
αποτελέσματα αυτά είναι συγκρίσιμα με
εκείνα του
γαστρικού by-pass βραχείας έλικας (RYGB)
και οπωσδήποτε
καλύτερα από αυτά του γαστρικού δακτυλίου (LAGB). Η συνήθης απώλεια βάρους είναι 45 ώς 60 κιλά, πράγμα που
σημαίνει ότι η επέμβαση είναι περισσότερο κατάλληλη για
άτομα με Δείκτη Σωματικού Βάρους (ΒΜΙ) μεταξύ 35 και 55
Kg/m2.
Η πιθανότητα αποτυχίας
με τη γαστροπλαστική sleeve
είναι μικρότερη απο
αυτή του γαστρικού δακτυλίου.
|
 |
-
Αναλυτικοί πίνακες και στατιστικά για τα
αποτελέσματα της επέμβασης
Εδώ.
- Δείτε τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης
και φωτογραφικό υλικό
Εδώ.
|
|
|
|
|
|
|
O προβληματισμός σχετικά με τη
μετεγχειρητική διάταση του στομάχου. |
|

Στη
γαστοπλαστική
sleeve
ο στόμαχος παίρνει σωληνοειδές σχήμα με μικρή εσωτερική
διάμετρο (Α) από τον οισοφάγο μέχρι το άντρο.
Σύμφωνα με το νόμο του LaPlace η πίεση
που ασκείται στα
τοιχώματα του
στομάχου είναι ανάλογη της στενότητας του αυλού. Με
τη δική μας τεχνική "στενού
μανικιού" - (George Skrekas et al. One Year After Laparoscopic “Tight” Sleeve Gastrectomy:Technique and
Outcome) η πίεση στο
γαστρικό σωλήνα είναι ελάχιστη. Στο συγκριτικά
πιό ευρύχωρο άντρο (Β) οι
πιέσεις είναι μεγαλύτερες αλλά
στο σημείο αυτό το τοίχωμα του στομάχου
είναι μυώδες και εξαιρετικά ανθεκτικό.
Επιπλέον, η κένωση του στομάχου
επιταχύνεται. Όταν η γαστρική χωρητικότητα περιορίζεται σε
λιγότερο από 100
ml, η πιθανότητα
μετεγχειρητικής διάτασης του νεοστομάχου
είναι ελάχιστη.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Οι διατροφικές επιλογές και η συχνότητα γευμάτων είναι πιό σημαντικοί παράγοντες
ανάκτησης βάρους απ’ ότι η ίδια η γαστρική διάταση.
 |
 |
Ενδοσκόπηση
στομάχου δύο ασθενών μας, 12
μήνες μετά απο sleeve. Με την
είσοδο του ενδοσκοπίου φαίνεται ότι ο γαστρικός σωλήνας
(Α)
διατηρεί το σχήμα του. Ο βλεννογόνος έχει φυσιολογική
όψη. Δεν υπά-ρχει διάταση του νεοστομάχου. |
* Langer BF, Bohdjalian A, Felb XF et al. Does Gastric
Dilatation Limit the Success of Sleeve Gastrectomy as a Sole
Operation for Morbid Obesity? Obes Surg 2006; 16: 166- 71

|
|
Β. Λαπαροσκοπική
γαστροπλαστική
Μ&Μ. |
|
Η τεχνική
M&M
επινοήθηκε
στην Αγγλία από τον Dr.
Johnston
και
προτείνεται σαν μια
εναλλακτική λύση γαστρικού περιορισμού
χωρίς χρήση εμφυτευμάτων. Με την επέμβαση
γίνεται ένας επιμήκης διαχωρισμός του στομάχου απο την
αρχή του (καρδιοοισοφαγική γωνία) μέχρι το τελευταίο
εκατοστο του μείζονος τόξου. Με τον τρόπο αυτό το
μεγαλύτερο μέρος του στομάχου (80%) απομονώνεται
λειτουργικά (γαστρικό
parking)
χωρίς να αφαιρείται. Το
στομάχι παίρνει μορφή σωλήνα
με χωρητικότητα 100-150
ml.
Το απομονωμένο στομάχι
παραμένει συνδεδεμένο στο
μείζον τόξο για την αποχέτευση της έκκρισης.
Η στενότητα της επικοινωνίας
(1 cm) δεν επιτρέπει την είσοδο τροφής
σε αυτό.
Το μοναδικό
πλεονέκτημα
της επέμβασης Μ&Μ
είναι η αποφυγή
της γαστρεκτομής,
όμως ο κίνδυνος
μετεγχειρητικών επιπλοκών
από διαφυγές είναι
μεγαλύτερος λόγω των
εκετεταμένων γαστρικών
συρραφών. Άλλα μειονεκτήματα είναι ο κίνδυνος δημιουργίας πηλιμάτων στο
γαστρικό parking, η
αδυναμία
ενδοσκοπικού ελέγχου αυτής της περιοχής και
η πιθανότητα
δημιουργίας γαστρο-γαστρικών συριγγίων. Στην τελευταία
περίπτωση, η τροφή περνά σε ολόκληρο το στομάχι και η
επέμβαση αποτυγχάνει γιατί χάνει τον περιοριστικό της χαρακτήρα.
Η
τεχνική Μ&Μ μπορεί να
χρησιμοποιηθεί όταν συντρέχουν λόγοι
διατήρησης του θόλου του στομάχου (πχ
σε οισοφάγο Barrett) ή όταν ο
θόλος του στομάχου είναι απαραίτητος για
σύγχρονη αντιμετώπιση παχυσαρκίας και βαριάς γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με θολοπλαστική
κατά
Nissen
-
Collis. Μια
τέτοια περίπτωση έχουμε
ανακοινώσει στο παρελθόν.
Με την τεχνική Μ&Μ υπάρχει
θεωρητικά ο κίνδυνος
μελλοντικής ανάκτησης βάρους γιατί η έκκριση Γκρελίνης δεν
αναστέλλεται. |
|
 |
|
Εικόνα 2. Επέμβαση M&M |
|
|
|
|
|
Magenstrasse
=
Η σιαλική οδός. Είναι η
περιοχή του ελάσσονος τόξου του στομάχου που
έχει παχύ τοίχωμα και ο βλεννογόνος επιμήκη πτύχωση. Η
περιοχή αυτή διευκολύνει
τη διέλευση της τροφής προς
άντρο και τον πυλωρό (=η έξοδος του στομάχου).
Mill
=
Ο
γαστρικός
μύλος. Το
άντρο του
στομάχου έχει παχύ
μυώδες τοίχωμα για να
αλέθει και να προωθεί την
τροφή στο 12δάκτυλο. |
 |
|
|

|
|
|
|
Πλεονεκτήματα των επεμβάσεων
Sleeve και M&M |
| |
|
|
|

|
Δεν απαιτείται τομή. Γίνονται
λαπαροσκοπικά ακόμα
και σε άτομα με βάρος
άνω των 200 κιλών.
|
|
|

|
Είναι
εξαιρετικά ασφαλείς (μετεγχειρητικές
επιπλοκές < 2%). |
|
|

|
Διατηρείται
αναλλοίωτη η
λειτουργία του
στομάχου και δεν δημιουργούνται
στενώσεις. Γι αυτό και
δεν υπάρχουν εμετοί
και ειδικοί διατροφικοί
περιορισμοί.
|
|
 |
Έχουν
αντιελκωτικά αποτελέσματα γιατί
μειώνεται η γαστρική έκκριση
οξέος. |
|
 |
Αποφεύγονται
οι απώτερες επιπλοκές
που έχουν σχέση με
την παραμονή
δακτυλίων και ξένων
προς τον οργανισμό
υλικών. |
|
 |
Δεν
επηρεάζεται η απορρόφηση του
σιδήρου και άλλων
θρεπτικών συστατικών.
|
|
|

|
Είναι οι
μόνες επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας που μπορεί να
γίνουν
χωρίς κίνδυνο σε άτομα με βεβαρυμένο ιατρικό
ιστορικό και πολύπλοκα
προβλήματα υγείας, όπως:
χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα του πεπτικού, έλκη, αναιμία, προηγούμενες
χειρουργικές
επεμβάσεις, ενδοκοιλιακές
συμφίσεις, διαφραγματοκήλη, οισοφάγο
Barrett κλπ. |
|
| |
|
|
|
|
|

|
|
|
|
|
|
Γαστροπλαστική
Sleeve και δακτύλιος. Μια σύγκριση |
| |
Γαστρικός
δακτύλιος |
Γαστροπλαστική
Sleeve |
|
Λαπαροσκοπική
επέμβαση. |
Ναί |
Ναί |
|
Παραμονή
στο νοσοκομείο. |
1
ημέρα |
4-5
ημέρες |
|
Παραμένουν
στον οργανισμό ξένα σώματα; |
Ναι.
Στην επέμβαση γίνεται
περίδεση του στομάχου με τον
ρυθμιζόμενο ιμάντα που είναι
κατασκευασμένος από σιλικόνη.
|
Κανένα |
|
Σοβαρές απώτερες
μετεγχειρητικές επιπλοκές (έλκη,
διατρήσεις, αιμορραγία,
οισοφαγίτιδα, slippage). |
Έχουν
αναφερθεί επιπλοκές μέχρι
και 3 χρόνια από την
τοποθέτηση του δακτυλίου.
Υπολογίζεται ότι το 15-25% των
ασθενών θα
ξαναχειρουργηθούν στα
επόμενα 5 χρόνια λόγω
επιπλοκών.
|
Δεν
έχουν αναφερθεί |
|
Μπορεί
να γίνει η επέμβαση όταν
υπάρχει γαστροοισοφαγική
παλινδρόμηση ή
διαφραγματοκήλη; |
Μακροπρόθεσμα, ο δακτύλιος ευννοεί
την παλινδρόμηση και
επιδεινώνει την
οισοφαγίτιδα. |
Ναί.
Η εγχείρηση μπορεί να
συνδυαστεί με διόρθωση της
διαφραγματοκήλης στον ίδιο
χρόνο με την τεχνική Μ&Μ.
|
|
Προκαλεί
η επέμβαση εμετούς; |
Πολύ
συχνά. Η πιό συνηθισμένη
αιτία είναι η
αμάσητη και σκληρή τροφή.
|
Πολύ
σπάνια |
 |
Χρειάζεται
κάποιοι
ειδικοί κανόνες διατροφής
μετά την επέμβαση; |
Πρέπει
να ακολουθούνται
για πάντα συγκεκριμένοι κανόνες ώστε
να αποφεύγονται οι εμετοί.
|
Όχι.
Η διατροφή είναι ελεύθερη.
|
|
Περιορίζει
η εγχείρηση την όρεξη; |
Όχι |
Η
όρεξη
μειώνεται μόνιμα επειδή
ελαττώνεται η παραγωγή
Γκρελίνης.
|
|
Προβλεπόμενη απώλεια βάρους. |
55-65% του πλεονάζοντος βάρους |
60-80%
του πλεονάζοντος βάρους |
|
Είναι
η επέμβαση αναστρέψιμη; |
Ναί |
Όχι
|
|
Θα
χρειαστεί μακρόχρονη
ιατρική παρακολούθηση; |
Ναί.
Οι ρυθμίσεις του δακτυλίου
γίνονται μόνο από
εξειδικευμένους ιατρούς σε
συγκεκριμένα κέντρα.
|
Όχι |
|
Ποιό
είναι το κόστος; |
6,500 €* |
10,000
€* |
|
Τί
καλύπτουν τα ασφαλιστικά
ταμεία; |
3,500
€° |
4,500
€° |
|
|
|
|
| *
Οι τιμές είναι
ενδεικτικές. Σε μερικές
περιπτώσεις υπάρχουν
αποκλίσεις (08/2007). |
| °
Η κάλυψη από τα ταμεία
αφορά κυρίως τα
αναλώσιμα υλικά. Στην
περίπτωση του δακτυλίου
υπάρχει πρόβλημα κάλυψης
από ορισμένα ταμεία ενώ
το ΙΚΑ απαιτεί ειδική
διαδικασία. Για
περισσότερες
πληροφορίες
επικοινωνήστε με το 6944 599
592. |
|
|
|
|
Σύγκριση
γαστροπλαστικής
Sleeve με άλλες επεμβάσεις. |
|
Roux-en-Y Γαστρικό by-pass |
Γαστρικός
δακτύλιος |
sleeve |
|
|
|
|
| Απώλεια
βάρους μετά 1 χρόνο (% του
πλεονάζοντος βάρους) |
65-75% |
50-65% |
65-75% |
| Δυσαπορροφηση
σιδήρου |
+++ |
- |
- |
| Δυσαπορροφηση
βιταμινών |
+++ |
- |
- |
| Εμετοί |
- |
+++ |
- |
| Δυσφαγία |
- |
+++ |
- |
| Δυσανεξία
σε τροφές |
+ |
+++ |
- |
| Σύνδρομο
dumping |
+++ |
- |
- |
| Παρατεταμένη
ανορεξία |
+++ |
- |
++ |
| Διάρροιες |
++ |
- |
- |
| Γαστρικά
έλκη |
+++ |
+ |
- |
| Γαστροοισοφαγική
παλινδρόμηση |
- |
+++ |
+ |
|
Σοβαρή οισοφαγίτις |
- |
+++ |
+ |
| Επιπλοκές
από αναστομώσεις |
+++ |
- |
- |
| Ενδοκοιλιακές
συμφίσεις |
++ |
- |
- |
| Απώτερες
λοιμώξεις |
- |
++ |
- |
| Μακρόχρονια
ιατρική παρακολούθηση |
+++ |
+++ |
- |
|
Μακροχρόνια ικανοποίηση ασθενών |
85-90% |
60-70% |
99% |
|
|

|
|
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
|
|
|
1.
Magenstrasse
and Mill vertical gastric stapling for morbid
obesity. N. Featherstone, J. Dachtler, D.
Johnston, H. M. Sue-Ling. British
Journal of Surgery: Volume
88, Issue 3 (March 2001) |
|
2.
THE
BEST BARIATRIC OPERATION FOR OLDER PATIENTS: OUTCOME
AFTER
THE BAND, VERTICAL GASTRECTOMY, ROUX-EN-Y GASTRIC
BYPASS, AND DUODENAL SWITCH. Crystine M. Lee,
MD, Janos Taller, MD, John J. Feng, MD, FACS, Gregg
H. Jossart, MD, FACS, Paul T. Cirangle, MD, FACS.
Department of Surgery, California Pacific Medical
Center, San Francisco, California. Presented at the
Plenary Session of the Digestive Disease Week &
the 46th Annual Meeting of the Society for Surgery
of the Alimentary Tract Chicago, Illinois May 16th,
2005 (Lapsf_study_6_2_05.pdf
=283 Kbyte) |
|
3.
Laparoscopic
vertical sleeve gastrectomy: A novel bariatric
procedure-Superior to established operations? CM
Lee, JJ Feng, PT Cirangle, JH Jossart. Presented at
American College of Surgeons 90th annual clinical
congress, New Orleans LA (gs33lee.pdf
=1100 Kbyte) |
|
4.
The
Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity.Johnston
D, Dachtler J, Sue-Ling HM, King RF, Martin G. Obes
Surg. 2003 Apr;13(2):318. |
|
5.
Quality
of life after the Magenstrasse and Mill procedure
for morbid obesity. Carmichael AR, Sue-Ling HM,
Johnston D. Obes
Surg. 2001 Dec;11(6):708-15. |
|
6.
Gastric
emptying after a new, more physiological
anti-obesity operation: the Magenstrasse and Mill
procedure. Carmichael AR, Johnston D, Barker MC,
Bury RF, Boyce J, Sue-Ling H. Eur
J Nucl Med. 2001 Sep;28(9):1379-83.
|
|
7.
Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy
(first stage of biliopancreatic diversion with
duodenal switch) on co-morbidities in super-obese
high-risk patients.
Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casella G,
Leonetti F, Basso N. Obes Surg. 2006
Sep;16(9):1138-44.
|
|
8.
Laparoscopic sleeve gastrectomy. A bariatric procedure
with multiple indications.
Serra C, Perez N, Bou R, Bengochea
M, Martinez R, Baltasar A. Cir Esp. 2006
May;79(5):289-92.
|
|
9.
Treatment of super super morbid obesity by sleeve
gastrectomy.
Catheline JM, Cohen R, Khochtali I,
Bihan H, Reach G, Benamouzig R, Benichou J. Service de
Chirurgie Digestive, Centre de Recherche en Nutrition
Humaine, Laboratoire de Pedagogie de la Sante
Education et Observance, Hopital Avicenne, Bobigny.
|
|
10.
Does gastric dilatation limit the success of sleeve
gastrectomy as a sole operation for morbid obesity?
Langer FB, Bohdjalian A,
Felberbauer FX, Fleischmann E, Reza Hoda MA, Ludvik B,
Zacherl J, Jakesz R, Prager G. Obes Surg. 2006
Feb;16(2):166-71.
|
|
11.
Sleeve gastrectomy and gastric banding: effects on
plasma ghrelin levels.
Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, Felberbauer FX,
Zacherl J, Wenzl E, Schindler K, Luger A, Ludvik B,
Prager G. Obes Surg. 2005 Nov-Dec;15(10):1501-2.
|
|
12.
Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose
bariatric operation.
Baltasar A, Serra C, Perez N, Bou R, Bengochea M,
Ferri L. Obes Surg. 2005 Sep;15(8):1124-8. |
|
13.
One Year After Laparoscopic “Tight” Sleeve Gastrectomy:Technique and
Outcome. George Skrekas et al. Obes Surg. 2008 Apr 8.
|
|
|
|
|