Σεπτέμβριος 2008

Χειρουργική μονάδα παχυσαρκίας.

Γαστρικός δακτύλιος. Μια αναθεώρηση βασισμένη σε νεότερα δεδομένα.

	Σκρέκας Γιώργος MD, ISS, IASMEN Χειρουργός - Λαπαροενδοσκόπος. FH Sp Registrar St' Marys Hospital, London. Δ/ντης Χειρουργικής Μονάδας Παχυσαρκίας ΙΑΣΩ GENERAL.  www.skrekas.net. ΤΗΛ. 210 7484185-8 & 6939 193876

Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος είναι μια παραλλαγή οριζόντιας γαστροπλαστικής που επινοήθηκε από τον Kuzmak το 1983. Οι πρώτες κλινικές δοκιμές ήταν τόσο απογοητευτικές, που η μέθοδος περιέπεσε πρακτικά σε αχρηστία. Με τη διάδοση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής ο γαστρικός δακτύλιος τράβηξε ξανά το ενδιαφέρον των ερευνητών, κυρίως για την απλότητα και την ευκολία της διαδικασίας εμφύτευσής του. Το ενδιαφέρον υπήρξε μεγαλύτερο στην Ευρώπη όπου και έγιναν οι περισσότερες κλινικές μελέτες (1992-2000). Στο διάστημα αυτό υπήρξαν και σημαντικές εξελίξεις, τόσο στη σχεδίαση του υλικού όσο και στην χειρουργική τεχνική. Την τελευταία δεκαετία φάνηκε ότι τα προβλήματα και οι επιπλοκές της μεθόδου περιορίστηκαν και ο γαστρικός δακτύλιος απετέλεσε τη βασική τεχνική στα περισσότερα βαριατρικά κέντρα, αντικαθιστώντας πλήρως την "απαρχαιωμένη" διαμερισματοποίηση του στομάχου. Από θεωρητική άποψη ο γαστρικός δακτύλιος συγκέντρωνε όλα τα στοιχεία μιάς ιδανικής βαριατρικής επέμβασης. Πάμπολλες κλινικές μελέτες επιβεβαίωσαν την ασφάλεια και την βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητά της (0.1% θνητότητα, 55-60% απώλεια του πλεονάζοντος βάρους στα 2 χρόνια). Τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα πυροδότησαν ένα παγκόσμιο κλίμα ενθουσιασμού για το δακτύλιο, που όμως τελικά δεν φαίνεται να δικαιώνεται από το χρόνο. Σήμερα, μετά από τοποθέτηση 200,000 δακτυλίων στην Ευρώπη, τα περισσότερα βαριατρικά κέντρα εγκαταλείπουν το δακτύλιο και στρέφονται σε άλλες τεχνικές. Ο γαστρικός δακτύλιος συν τω χρόνω αποδεικνύεται ασύμφορος, λόγω σοβαρών επιπλοκών και πτωχών αποτελεσμάτων.

Ποιές είναι οι σοβαρότερες επιπλοκές που έχουν αναφερθεί με το δακτύλιο;

Διάταση του γαστρικού θυλάκου με βαριά γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Είναι από τις πιό συχνές επιπλοκές (4.4-20% στα 3 ώς 8 χρόνια). Στην περίπτωση αυτή οι εμετοί είναι καθημερινοί. Στην κατάκλιση παρατηρείται συχνά αυτόματη αναγωγή τροφής, πράγμα που μπορεί να καταλήξει ακόμα και σε πνιγμό κατά τη διάρκεια του ύπνου. Άλλες επιπλοκές που συνοδεύουν αυτή την κατάσταση είναι σοβαρές λοιμώξεις των πνευμόνων από εισρρόφηση και εμφάνιση ασθματικών κρίσεων.

Διάταση του οισοφάγου. Η συχνότητα και τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά της διάτασης του γαστρικού θυλάκου. Σε πολλές περιπτώσεις οι δύο καταστάσεις συνυπάρχουν. Άν και έχει αποδειχθεί ότι η διάταση του οισοφάγου παραβλάπτει τη λειτουργικότητά του, οι απώτερες επιπτώσεις αυτής της κατάστασης δεν είναι γνωστές.

Ολίσθηση του γαστρικού δακτυλίου. Έχει αναφερθεί με συχνότητα 12-20% στα 5 χρόνια. Τα συμπτώματα μοιάζουν με αυτά της διάτασης του θυλάκου, αλλά οι γαστρικές ενοχλήσεις είναι πιό έντονες. Πρόκειται για επικίνδυνη επιπλοκή γιατί μπορεί να προκαλέσει οξεία πρόπτωση (prolapse) και συστροφή του στομάχου.

Πρόπτωση του στομάχου. Είναι συνήθως επακόλουθο της παραμελημένης ολίσθησης του δακτυλίου. Ο στόμαχος προπίπτει είτε δια του δακτυλίου, είτε δια των ινωδών ταινιών που αναπτύσσονται στα σημεία των γαστρο-γαστρικών ραμμάτων. Στην επιπλοκή αυτή δημιουργείται οξεία απόφραξη και οξύ γαστρικό άλγος, λόγω ισχαιμίας του οργάνου. Άν δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά μέσα σε λίγες ώρες, καταλήγει σε εκτεταμένη νέκρωση του στομάχου.

Διάβρωση του γαστρικού τοιχώματος και διάτρηση. Η επιπλοκή αυτή έχει αναφερθεί σε ποσοστό 3-8% στα 3-5 χρόνια. Τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα είναι ήπια, αλλά μερικές φορέςς μπορεί να καταλήξει σε επικίνδυνη ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Υπάρχουν ακόμη σποραδικές αναφορές για περιπτώσεις διάβρωσης του διαφράγματος και μετανάστευση του δακτυλίου στο θώρακα, καθώς και για θανατηφόρες γαστρορραγίες από διάβρωση μεγάλων ενδοκοιλιακών αγγείων.

Ποιές άλλες επιπλοκές έχουν αναφερθεί;

Οι επιπλοκές που σχετίζονται με το υλικό, δηλαδή οι διαρροές της συσκευής του δακτυλίου, η αποσύνδεση και η ρήξη του σωλήνα και η μετατόπιση της βαλβίδας (port). Οι επιπλοκές αυτές δεν είναι επικίνδυνες, αλλά απαιτούν μικρές ή κανονικές χειρουργικές επεμβάσεις για αντικατάσταση της συσκευής ή επιδιόρθωση του προβλήματος. Οι επιπλοκές αυτές συχνά υποτιμώνται και δεν αναφέρονται στη βιβλιογραφία, αλλά ξεπερνούν το 10% στα 3 χρόνια και συμβάλλουν στη γενικότερη νοσηρότητα και την αποτυχία της μεθόδου.

Τί γίνεται σε περίπτωση επιπλοκής;

Όλες σχεδόν οι επιλοκές του γαστρικού δακτυλίου απαιτούν νέα χειρουργική επέμβαση. Μόνη εξαίρεση αποτελεί η διάταση του γαστρικού θυλάκου και του οισοφάγου, η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί τουλάχιστον προσωρινά με κένωση του δακτυλίου. Στην εξεσημασμένη διάταση του θυλάκου και την ολίσθηση, η ασφαλέστερη λύση είναι η αφαίρεση του δακτυλίου. Στις επιπλοκές αυτές επεμβάσεις "επιδιόρθωσης" με σκοπό τη διάσωση της συσκευής αποτυγχάνουν σε ποσοστό άνω του 50% ενώ αυξάνεται η πιθανότητα διάτρησης του στομάχου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3):430-6. Epub 2008 Jan 28
Reoperation after laparoscopic adjustable gastric banding: analysis of a cohort of 500 patients with long-term follow-up. Silecchia G, Bacci V, Bacci S, Casella G, Rizzello M, Fioriti M, Basso N.
Center for Minimally Invasive Treatment of Morbid Obesity, Policlinico Umberto I, University La Sapienza, Rome, Italy.

Obes Surg. 2008 Sep;18(9):1104-8. Epub 2008 Apr 23.
Symmetrical pouch dilatation after laparoscopic adjustable gastric banding: incidence and management. Brown WA, Burton PR, Anderson M, Korin A, Dixon JB, Hebbard G, O'Brien PE.
Centre for Obesity Research and Education, Monash University, Melbourne, Australia, Wendy.Brown@med.monash.edu.au.

Int J Colorectal Dis. 2008 Sep;23(9):901-8 
Experiences of two centers of bariatric surgery in the treatment of intragastrale band migration after gastric banding-the importance of the German multicenter observational study for quality assurance in obesity surgery 2005 and 2006.

Obes Surg. 2008 Mar;18(3):251-5. Epub 2008 Jan 24.
11-year experience with laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity--what happened to the first 123 patients?Tolonen P, Victorzon M, Mäkelä J.
Department of Gastrointestinal Surgery, Vasa Central Hospital, Hietalahdenkatu 2-4, 65280 Vaasa, Finland.

Rev Med Brux. 2007 Sep;28(4):257-64.
Strategy and critical analysis of bariatric surgery.
Houben JJ, Barea M, Maroquin L, Isabo O, Desmarets A. Unite de Chirurgie Digestive, C.H.I.R.E.C., Site Cavell, Bruxelles.

Οι επιπλοκές του γαστρικού δακτυλίου εμφανίζονται πιό συχνά 2-3 χρόνια μετά την επέμβαση. Πιό επικίνδυνη είναι η "ολίσθηση (=γλύστρημα) του δακτυλίου". Τα συμπτώματα είναι γαστρικός ή οπισθοστερνικός πόνος, καθημερινοί εμετοί, πνευμονίες και ασθματικές κρίσεις. Στα αρχικά στάδια η κατάσταση μπορεί και να είναι αναστρέψιμη, αλλά συνήθως οι ασθενείς προσέρχονται καθυστερημένα επειδή δεν είναι ενημερωμένοι. Για μια ακόμα φορά τονίζουμε ότι η αντιμετώπιση και παρακολούθηση βαριατρικών ασθενών και ακόμα περισσότερο η αντιμετώπιση επιπλοκών, απαιτεί εμπειρία σε διάφορες εναλλακτικές βαριατρικές τεχνικές και γνώση της πολυσυνθετικότητας της παχυσαρκίας. Στη Χειρουργική Μονάδα Παχυσαρκίας του ΙΑΣΩ GENERAL λειτουργεί ολοκληρωμένο πρόγραμμα βαριατρικής χειρουργικής και πρόγραμμα αντιμετώπισης επιπλοκών του γαστρικού δακτυλίου. Πρόγραμμα Βαριατρικής χειρουργικής  εδώ. Adobe pdf

Ακτινολογικές εικόνες επιπλοκών γαστρικού δακτυλίου Πηγή:  www.gastriclapband.gr      Φυσιολογική ακτινολογική εικόνα και σωστή ρύθμιση      Slippage (ολίσθηση)      Υπερπλήρωση του δακτυλίου      Αρχόμενη διάταση γαστρικού θυλάκου     Παραμελημένη διάταση οισοφάγου και θυλάκου     Διαρροή από το port της συσκευής

Το Νοέμβριο του 2005 με το παρακείμενο άρθρο στην εφημερίδα METRO, ο συγγραφέας είχε προειδοποιήσει για τους κινδύνους και την πιθανότητα μελλοντικών επιπλοκών. Στη Χειρουργική μονάδα Παχυσαρκίας του ΙΑΣΩ GENERAL για την επιλογή των ασθενών ακολουθείται ειδικό πρωτόκολλο εγκεκριμένο από την Επιστημονική Επιτροπή του Νοσοκομείου.