Χειρουργική μονάδα παχυσαρκίας.

Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος είναι μια παραλλαγή οριζόντιας γαστροπλαστικής που επινοήθηκε από τον Kuzmak το 1983. Οι πρώτες κλινικές δοκιμές με ανοιχτές επεμβάσεις ήταν απογοητευτικές. Ο γαστρικός δακτύλιος τράβηξε ξανά το ενδιαφέρον μετά το 1995 κυρίως για την απλότητα και την ευκολία της λαπαροσκοπικής εμφύτευσής του. Οι περισσότερες κλινικές μελέτες έγιναν στην Ευρώπη (1993-2000) και στο διάστημα αυτό έγιναν σημαντικές βελτιώσεις τόσο στη σχεδίαση του υλικού όσο και στην χειρουργική τεχνική. Την τελευταία πενταετία φάνηκε ότι πολλά από τα προβλήματα του δακτυλίου επιλύθηκαν και ο γαστρικός δακτύλιος καθιερώθηκε σαν μια βασική βαριατρική επέμβαση γαστρικού περιορισμού, σε αντικατάσταση της "απαρχαιωμένης" διαμερισματοποίησης του στομάχου. Η ασφάλεια και η βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα (2- 3 χρόνια) του γαστρικού δακτυλίου επιβεβαιώθηκαν από πολλές κλινικές μελέτες (0.1% θνητότητα, 45-60% απώλεια του πλεονάζοντος βάρους). Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα και η διαφήμηση πυροδότησαν στις αρχές του νέου αιώνα ένα κλίμα ενθουσιασμού για το δακτύλιο. Δέκα χρόνια μετά και αφού έχουν τοποθετηθεί 250,000 δακτύλιοι, τα περισσότερα βαριατρικά κέντρα της Ευρώπης εγκαταλείπουν το δακτύλιο και στρέφονται σε άλλες επεμβάσεις. Ο λόγος; Ο γαστρικός δακτύλιος αποδεικνύεται συν τω χρόνω ασύμφορος λόγω των πολλών επιπλοκών και των πτωχών απώτερων αποτελεσμάτων!

Μετά από 250,000 δακτυλίους, τα περισσότερα βαριατρικά κέντρα της Ευρώπης εγκαταλείπουν αυτή την τεχνική και στρέφονται σε άλλες επεμβάσεις.
Πρόγραμμα Βαριατρικής χειρουργικής  εδώ.

Ποιά είναι τα πραγματικά δεδομένα για το γαστρικό δακτύλιο;

• Η στατιστική σε μεγάλες σειρές ασθενών έδειξε ότι οι επιπλοκές αυξάνονται με το χρόνο και μπορεί να συμβούν οποιαδήποτε στιγμή. Η πιθανότητα κάποιας σοβαρής επιπλοκής αυξάνεται αθροιστικά με ρυθμό 4-5% ετησίως. Σε ορισμένα κέντρα, το ποσοστό επανεγχειρήσεων για επιπλοκές ξεπερνά το 20% στα τρία μόλις χρόνια. 

• Οι επιπλοκές του δακτυλίου δεν είναι πάντα ακίνδυνες. Η θνητότητα είναι 5 - 8 φορές μεγαλύτερη στις επιπλοκές απ' ότι στην αρχική επέμβαση (0,5 - 0,8% late mortality έναντι 0,1%).

• Η πιθανότητα για επιτυχία με δακτύλιο είναι απογοητευτικά μικρή. Μόνο το 35-40% από όσους αποφύγουν τις επιπλοκές, θα μπορέσει να διατηρήσει μια αποδεκτή απώλεια βάρους μέχρι τα 8 χρόνια μετά την επέμβαση. 

Τί γίνεται όμως σε περίπτωση επιπλοκών; Όλες σχεδόν οι επιλοκές του γαστρικού δακτυλίου απαιτούν κάποια νέα χειρουργική επέμβαση. Μόνη εξαίρεση αποτελεί η διάταση του γαστρικού θυλάκου και του οισοφάγου, η οποία μπορεί τουλάχιστον προσωρινά να αντιμετωπιστεί με κένωση του δακτυλίου. Σε περιπτώσεις εξεσημασμένης διάτασης του θυλάκου ή ολίσθησης του δακτυλίου, η ασφαλέστερη λύση είναι η αφαίρεση της συσκευής. Σ' αυτές τις επιπλοκές οι διορθωτικές επεμβάσεις με σκοπό τη διάσωση της συσκευής αποτυγχάνουν σε ποσοστό άνω του 50% ενώ αυξάνουν την πιθανότητα διάτρησης του στομάχου. Η αφαίρεση του δακτυλίου ακολουθείται από σημαντική ανάκτηση του βάρους στο 90% των περιπτώσεων.

Ποιές είναι οι συχνότερες επιπλοκές που έχουν αναφερθεί με το δακτύλιο;

Διάταση του γαστρικού θυλάκου και βαριά γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Είναι από τις πιό συχνές επιπλοκές (4.4-20% στα 3 ώς 8 χρόνια). Στην περίπτωση αυτή οι εμετοί είναι καθημερινοί. Στην κατάκλιση παρατηρείται συχνά αυτόματη αναγωγή τροφής, πράγμα που μπορεί να καταλήξει ακόμα και σε πνιγμό κατά τη διάρκεια του ύπνου. Άλλες επιπλοκές που συνοδεύουν αυτή την κατάσταση είναι σοβαρές λοιμώξεις των πνευμόνων από εισρρόφηση και εμφάνιση ασθματικών κρίσεων.

Διάταση του οισοφάγου. Η συχνότητα και τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά της διάτασης του γαστρικού θυλάκου. Πολλές φορές οι δύο καταστάσεις συνυπάρχουν. Οι απώτερες επιπτώσεις αυτής της κατάστασης δεν είναι γνωστές.

Ολίσθηση του γαστρικού δακτυλίου. Έχει αναφερθεί με συχνότητα 12-20% στην πενταετία. Πρόκειται πιθανώς για εξέλιξη της διάτασης του θυλάκου. Τα συμπτώματα είναι επίσης ίδια, αλλά οι γαστρικές ενοχλήσεις είναι πιό έντονες. Η παραμελημένη ολίσθηση μπορεί να προκαλέσει οξεία πρόπτωση ή συστροφή του στομάχου, κατάσταση που είναι επικίνδυνη για τη ζωή.

Διάτρηση στομάχου και διάβρωση άλλων οργάνων. Διάτρηση στομάχου από το δακτύλιο έχει αναφερθεί σε ποσοστό 3-8% στα 3-5 χρόνια. Τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα είναι ήπια, αλλά μερικές φορές μπορεί να προκληθεί επικίνδυνη ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Υπάρχουν ακόμη σποραδικές αναφορές για περιπτώσεις διάβρωσης του διαφράγματος και μετανάστευση του δακτυλίου στο θώρακα, διάβρωση εντέρου και σκωληκοειδούς απόφυσης, καθώς και θανατηφόρες αιμορραγίες από διάβρωση μεγάλων ενδοκοιλιακών αγγείων.

Μηχανικά προβλήματα της συσκευής. Επιπλοκές που σχετίζονται με το υλικό είναι διαρροές του δακτυλίου, αποσύνδεση ή ρήξη του σωλήνα και μετατόπιση της βαλβίδας (port). Οι επιπλοκές αυτές δεν είναι επικίνδυνες, αλλά απαιτούν μικρές ή κανονικές χειρουργικές επεμβάσεις για αντικατάσταση της συσκευής ή επιδιόρθωση του προβλήματος. Οι επιπλοκές αυτές συχνά υποτιμώνται από τη βιβλιογραφία, αλλά ξεπερνούν το 10% στα 3 χρόνια και συμβάλλουν στη γενικότερη νοσηρότητα και την αποτυχία της μεθόδου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3):430-6. Epub 2008 Jan 28
Reoperation after laparoscopic adjustable gastric banding: analysis of a cohort of 500 patients with long-term follow-up. Silecchia G, Bacci V, Bacci S, Casella G, Rizzello M, Fioriti M, Basso N.
Center for Minimally Invasive Treatment of Morbid Obesity, Policlinico Umberto I, University La Sapienza, Rome, Italy.

Int J Colorectal Dis. 2008 Sep;23(9):901-8 
Experiences of two centers of bariatric surgery in the treatment of intragastrale band migration after gastric banding-the importance of the German multicenter observational study for quality assurance in obesity surgery 2005 and 2006.

Obes Surg. 2008 Mar;18(3):251-5. Epub 2008 Jan 24.
11-year experience with laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity--what happened to the first 123 patients?Tolonen P, Victorzon M, Mäkelä J.
Department of Gastrointestinal Surgery, Vasa Central Hospital, Hietalahdenkatu 2-4, 65280 Vaasa, Finland.

Rev Med Brux. 2007 Sep;28(4):257-64.
Strategy and critical analysis of bariatric surgery.
Houben JJ, Barea M, Maroquin L, Isabo O, Desmarets A. Unite de Chirurgie Digestive, C.H.I.R.E.C., Site Cavell, Bruxelles.

Η φυσική ιστορία της συχνότερης επιπλοκής του γαστρικού δακτυλίου.

Ο γαστρικός θύλακος (προστόμαχος) και ο οισοφάγος υφίστανται διαρκώς πίεση από την τροφή και έχουν την τάση να διαταθούν. Παράγοντες όπως κακή συμμόρφωση του ασθενούς και υπερπλήρωση του δακτυλίου, ευννοούν τη διάταση.

Αρχόμενη διάταση γαστρικού θυλάκου: Όταν διαταθεί ο προστόμαχος, η υδροστατική πίεση στα τοιχώματά του γίνεται μεγαλύτερη και η διάταση επιταχύνεται. Αρχίζει η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Στη συνέχεια η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση γίνεται εντονότερη και οι εμετοί πιό συχνοί. Το μεγάλο μέγεθος του θυλάκου και η χρόνια στάση, πιέζουν τον δακτύλιο που σταδιακά ολισθαίνει (κόκκινο βέλος)

Slippage (ολίσθηση): Η ολίσθηση του δακτυλίου και ο μεγάλος θύλακος δημιουργούν απόφραξη. Υπάρχει παλινδρόμηση, καθημερινοί εμετοί, νυχτερινές αναγωγές, γαστρίτιδα και οισοφαγίτιδα και πόνος. Όταν ο ασθενής πάει στο γιατρό, είναι ήδη αργά. Ο δακτύλιος πρέπει να αφαιρεθεί.